Plausibilitätsprüfung

Eine Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung M-V ist, die Abrechnung auf Plausibilität zu prüfen – insbesondere mit Blick auf den Umfang der Leistungen und dem damit verbundenen Zeitaufwand. Die Abteilung für Wirtschaftlichkeitsfragen, Prüfberatung und Plausibilität unterstützt Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten bei Fragen rund um diese Prüfung.

(c) KVMV

Gleiche Vorgaben für Niedergelassene und Angestellte

Auch mit Einführung des Versorgungsstärkungsgesetzes im Juli 2015 bleibt die quartalsweise Plausibilitätsprüfung
der Zeitprofile bestehen. Dabei werden jetzt Vertrags- und angestellte Ärzte in Bezug auf die zeitlichen
Obergrenzen gleich behandelt. Zuständig ist die Abteilung für Wirtschaftlichkeitsfragen, Prüfberatung
und Plausibilität (WPP) der Kassenärztlichen Vereinigung M-V (KVMV).

Für Vertragsärzte und -psychotherapeuten mit voller Zulassung gilt nach wie vor eine Quartalsarbeitszeit von 780 Stunden. Bezogen auf die Tagesarbeitszeiten heißt das: Wenn mehr als drei Tage mit einer täglichen Arbeitszeit von über zwölf Stunden abgerechnet wurden, muss von Amts wegen eine Prüfung vorgenommen werden. Neu dabei ist, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte entsprechend ihres Versorgungsauftrages gleich zu behandeln sind. Einem in Vollzeit angestellten Arzt steht daher ebenso ein Zeitlimit von maximal 780 Stunden im Quartal zur Verfügung.

Nach wie vor bleiben in M-V Haus- und Facharztpraxen, die altersbedingt aufgegeben werden, ohne Nachfolger.
Da viele Versicherte nicht in anderen Praxen angenommen werden können, kommt es in den verbleibenden Praxen nicht selten zu Problemen mit dem Zeitlimit. Eine mögliche Ursache bei den Quartalszeitüberschreitungen liegt also oft in den hohen Fallzahlen,
die in M-V um etwa 30 Prozent höher ausfallen als im Bundesdurchschnitt. Dieser strukturelle Umstand wird bei der Betrachtung von Zeitüberschreitungen stets entlastend einbezogen.

Hinweis: Um weitere Ursachen von Zeitüberschreitungen zu bewerten, braucht es die aktive Mitarbeit der Ärzte.

Möglichkeit zur Mitarbeit bei Prüfungen
Fragebogen zum Erfassen entlastender Kriterien

Praxisindividuelle Besonderheiten können in einem Fragebogen protokolliert werden, der per Post an die Praxen verschickt wird. Sofern bereits ein Fragebogen aus einem vorherigen Prüfzeitraum vorliegt, wird dieser zunächst zur Prüfung herangezogen. Sollten die darin enthaltenen Argumente das Zeitprofil jedoch nicht erklären bzw. werden zusätzlich statistische Auffälligkeiten
festgestellt, wird um einen aktualisierten Fragebogen und Ausführungen zu den Auffälligkeiten gebeten. Derzeit erarbeitet die EDV-Abteilung der KVMV einen Online-Fragebogen, der im KV-SafeNet-Portal eingestellt werden soll.

Jede Plausibilitätsprüfung wird mit großer Sorgfalt individuell ausgewertet unabhängig davon, ob es sich um eine Überschreitung der Quartalszeit um 50 oder 500 Stunden handelt. Das führt naturgemäß dazu, dass die Verfahren einige Zeit beanspruchen,
bevor sie abgeschlossen werden können. Auch hier ist die aktive und umfassende Mitwirkung der Ärzte und Psychotherapeuten während der Prüfung äußerst hilfreich, um eine möglichst zeitnahe Bearbeitung gewährleisten zu können.

ANSPRECHPARTNER

Dorita Kölling (c) KVMV/Schilder

Dorita Kölling
Abteilungsleiterin

Sekretariat
Ilona Scholz

Tel.: 0385.7431 373
Fax: 0385.7431 66374
E-Mail: wpp@kvmv.de