Praxisservice

Die KVMV bietet Ihnen mit dem Vordruckservice Hilfe beim Bezug der wichtigsten Formulare an.  In den Übersichten der Praxis- bzw. Patienteninformationen finden Sie Anregungen für das Informationsangebot in der eigenen Praxis.

(c) KVMV, Schrubbe

Vordrucke

Bezug über KVMV

  • Muster 2 (a-c): Verordnung von Krankenhausbehandlung (Stand: 10.2014)
  • Muster 3: Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Stand: 10.2014)
  • Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung (Stand: 7.2020)
  • Muster 5/6: Überweisungs-/Abrechnungsschein  (Stand: 10.2019)
  • Muster 7: Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen (Stand: 10.2014)
  • Muster 8: Sehhilfenverordnung (Stand: 10.2014)
  • Muster 8a: Verordnung von vergrößernden Sehhilfen (Stand: 10.2014)
  • Muster 9: Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes (Stand: 4.2019)
  • Muster 10: Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung (Stand: 10.2020)
  • Muster 10a: Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften (Stand: 10.2020)
  • Muster 12 (a-d): Verordnung häuslicher Krankenpflege (Stand: 10.2020)
  • Muster 13: Heilmittelverordnung – Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie/Ernährungstherapie, (Stand: 10.2020)
  • Muster 15: Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Stand: 10.2014)
  • Muster 19 (a-c): Notfall-/Vertretungsschein (Stand: 10.2014)
  • Muster 20 (a-d): Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) (Stand: 1.2019)
  • Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Stand: 10.2014)
  • Muster 22: Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie (Stand: 10.2014)
  • Muster 26: Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V (Stand: 10.2017)
  • Muster 27 (a-c): Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V (Stand: 10.2014)
  • Muster 28 (a-c): Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie gemäß § 37a SGB V im Umfang von maximal 5 Therapieeinheiten (Stand: 10.2017)
  • Muster 36: Empfehlung zur verhaltensbezogenen Primärprävention gem. § 20 Abs. 5 SGB V (Stand: 7.2017)
  • Muster 39 (a-c): Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung – Frauen (Stand: 1.2021)
  • Muster 52: Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit (Stand: 1.2016)
  • Muster 55: Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gem. § 62 SGB V (Stand: 10.2016)
  • Muster 56: Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionstraining (Stand: 7.2018)
  • Muster 61: Teil A: Beratung zu medizinischer Rehabilitation/Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers; Teil B-D: Verordnung von medizinischer Rehabilitation; Teil E: Einwilligungserklärung der/des Versicherten (Stand: 7.2022)
  • Muster 63: Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Stand: 10.2014)
  • Muster 64: Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter gemäß § 24 SGB V (Stand: 10.2018)
  • Muster 65: Ärztliches Attest Kind (Stand: 10.2018)
  • Muster 70: Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der
    “Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Stand: 10.2014)
  • Muster 70a: Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V (Stand: 10.2014)
  • Muster 070E: DMP-Gesamt – Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm (Stand: 1.2021)
  • Mutterpass
  • Untersuchungsheft für Kinder
  • Jugendgesundheitsuntersuchung J1 (13.-14. Lebensjahr)
  • Impfausweis
  • Blanko-Sicherheitspapier A4 und A5

Vordrucke für Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz

  • Erstuntersuchung
  • Nachuntersuchung
  • Ergänzungsuntersuchung

Merkblätter "Kinderunfälle"

  • Merkblatt A
  • Merkblatt U2 + U3
  • Merkblatt U4 + U5
  • Merkblatt U6
  • Merkblatt U7
  • Merkblatt U7a
  • Merkblatt U8
  • Merkblatt U9

Merkblätter "seelisch gesund aufwachsen"

  • seelisch gesund aufwachsen U1
  • seelisch gesund aufwachsen U2
  • seelisch gesund aufwachsen U3
  • seelisch gesund aufwachsen U4
  • seelisch gesund aufwachsen U5
  • seelisch gesund aufwachsen U6
  • seelisch gesund aufwachsen U7
  • seelisch gesund aufwachsen U7a
  • seelisch gesund aufwachsen U8
  • seelisch gesund aufwachsen U9

Flyer zur Information für Patienten

  • Screening auf Chlamydia trachomatis-lnfektion
  • Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein HIV-Test angeboten? 
  • Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein Test auf Schwangerschaftsdiabetes angeboten?
  • Ich bin schwanger. Warum werden allen Schwangeren drei Basis-Ultraschalluntersuchungen angeboten?
  • Mammographie-Screening in MV 
  • Der Vorsorge-Checker und Präventionspass
  • Früherkennungsuntersuchung Gebärmutterhalskrebs für Frauen zw. 20 und 34 Jahren
  • Früherkennungsuntersuchung Gebärmutterhalskrebs für Frauen ab 35 Jahren
  • Darmkrebsfrüherkennung für Frauen ab 50 Jahren 
  • Darmkrebsfrüherkennung für Männer ab 50 Jahren 
  • Bluttest auf Trisomien (NIPT)
  • Brachytherapie bei Niedrig-Risiko-Prostatakrebs
  • Informationen zum Ultraschall-Screening auf Aneurysmen der Bauchaorta
  • PTV 1: Antrag des Versicherten auf Psychotherapie
  • PTV 2: Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten
  • PTV 3: Leitfaden zur Erstellung des Berichts an den Gutachter
  • PTV 8: Briefumschlag zur Weiterleitung der Unterlagen an den Gutachter
  • PVT 10: Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung
  • PVT 11: Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde
  • PVT 12: Anzeige der Akutbehandlung/Beendigung einer Psychotherapie

 

  • M 7: Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen
  • M 22: Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie

Bezug über Krankenkassen

  • Muster 11: Bericht für den Medizinischen Dienst (Stand: 10.1992)
  • Muster 17: Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld (Stand: 10.1991)
  • Muster 25: Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten gemäß § 23 Abs. 2 SGB V (Stand: 7.2009)
  • Muster 41: Arztanfrage (Stand: 10.2005)
  • Muster 50: Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse (Stand: 10.2005)
  • Muster 52: Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit (Stand: 7.2008)
  • Muster 53: Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten (Stand: 10.2005)
  • Muster 55: Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V (Stand: 1.2009)
  • Muster 60: Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation oder alternativen Angeboten (Stand: 7.2008)
  • PTV 4: Auftrag der Krankenkasse zur Begutachtung
  • PTV 5: Stellungnahme des Gutachters

Die Vordrucke werden dem Arzt in der Regel bei Anfragen der Krankenkassen mit übermittelt. Ansonsten wenden Sie sich bitte direkt an die Krankenkassen.

Bezug über Verlage

Paul Albrechts-Verlag
PF 11 20
22950 Lütjensee
Tel.: 04154.799 0

W. Kohlhammer GmbH
Heßbrühlstraße 69
70565 Stuttgart
Tel.: 0711.7863 0
Fax: 0711.7863 8204
E-Mail: kohlhammerkontakt@kohlhammer.de

Diese Vordrucke können Sie direkt über die genannten Verlage beziehen.

Nützliche Links

Ansprechpartner für den Bezug über die KVMV

Christiane Schmidt
Bestellung per E-Mail
E-Mail: iv@kvmv.de
Bestellung per Telefon
Tel.: 0385.7431 351