Vordrucke

• Muster 2 (a-c): Verordnung von Krankenhausbehandlung (Stand: 10.2014)
• Muster 3: Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Stand: 10.2014)
• Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung (Stand: 07.2020)
• Muster 5/6: Überweisungs-/Abrechnungsschein  (Stand: 10.2019)
• Muster 7: Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen (Stand: 10.2014)
• Muster 8: Sehhilfenverordnung (Stand: 10.2014)
• Muster 8a: Verordnung von vergrößernden Sehhilfen (Stand: 10.2014)
• Muster 9: Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes (Stand: 4.2019)
• Muster 10: Überweisungsschein für in-vitro-diagnostische Auftragsleistungen (Stand: 4.2024)
• Muster 10a: Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften (Stand: 10.2020)
• Muster 12 (a-d): Verordnung häuslicher Krankenpflege (Stand: 07.2024)
• Muster 13: Heilmittelverordnung – Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologischen Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie/Ernährungstherapie, (Stand: 10.2020)
• Muster 15: Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Stand: 10.2014)
• Muster 19 (a-c): Notfall-/Vertretungsschein (Stand: 10.2014)
• Muster 20 (a-d): Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) (Stand: 01.2019)
• Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Stand: 07.2024)
• Muster 22: Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie (Stand: 10.2014)
• Muster 26: Verordnung Soziotherapie gem. § 37a SGB V (Stand: 10.2017)
• Muster 27 (a-c): Soziotherapeutischer Betreuungsplan gem. § 37a SGB V (Stand: 10.2014)
• Muster 28 (a-c): Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie gemäß § 37a SGB V im Umfang von maximal 5 Therapieeinheiten (Stand: 10.2017)
• Muster 36: Empfehlung zur verhaltensbezogenen Primärprävention gem. § 20 Abs. 5 SGB V (Stand: 07.2017)
• Muster 39 (a-c): Dokumentationsvordruck für Krebsfrüherkennungsuntersuchung – Frauen (Stand: 01.2021)
• Muster 52: Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit (Stand: 01.2016)
• Muster 55: Bescheinigung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung gem. § 62 SGB V (Stand: 10.2016)
• Muster 56: Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport/Funktionstraining (Stand: 01.2023)
• Muster 61: Teil A: Beratung zu medizinischer Rehabilitation/Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers; Teil B-D: Verordnung von medizinischer Rehabilitation; Teil E: Einwilligungserklärung der/des Versicherten (Stand: 07.2022)
• Muster 62 A: Außerklinische Intensivpflege – Ergebnis der Potenzialerhebung (Stand: 01.2023)
• Muster 62 B: Verordnung außerklinischer Intensivpflege (Stand: 01.2023)
• Muster 62 C: Behandlungsplan – außerklinische Intensivpflege (Stand: 01.2023)
• Muster 63: Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Stand: 10.2014)
• Muster 64: Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter gemäß § 24 SGB V (Stand: 10.2018)
• Muster 65: Ärztliches Attest Kind (Stand: 10.2018)
• Muster 70: Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der
  “Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Stand: 10.2014)
• Muster 70a: Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V (Stand: 10.2014)
• Muster 070E: DMP-Gesamt – Erklärung zur Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm (Stand: 01.2021)
• Mutterpass (Stand: 09.2023)
• Untersuchungsheft für Kinder (Stand: 05.2023)
• Jugendgesundheitsuntersuchung J1 (13.-14. Lebensjahr)
• Impfausweis
• Blanko-Sicherheitspapier A4 und A5

Vordrucke für Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz

• Erstuntersuchung
• Nachuntersuchung
• Ergänzungsuntersuchung

Merkblätter "Kinderunfälle"

• Merkblatt A
• Merkblatt U2 + U3
• Merkblatt U4 + U5
• Merkblatt U6
• Merkblatt U7
• Merkblatt U7a
• Merkblatt U8
• Merkblatt U9

Merkblätter "seelisch gesund aufwachsen"

• seelisch gesund aufwachsen U1
• seelisch gesund aufwachsen U2
• seelisch gesund aufwachsen U3
• seelisch gesund aufwachsen U4
• seelisch gesund aufwachsen U5
• seelisch gesund aufwachsen U6
• seelisch gesund aufwachsen U7
• seelisch gesund aufwachsen U7a
• seelisch gesund aufwachsen U8
• seelisch gesund aufwachsen U9

Flyer zur Information für Patienten

• Screening auf Chlamydia trachomatis-lnfektion (Stand: 10.2009)
• Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein HIV-Test angeboten? (Stand: 12.2015)
• Ich bin schwanger. Warum wird allen Schwangeren ein Test auf Schwangerschaftsdiabetes angeboten? (Stand: 01.2012)
• Ich bin schwanger. Warum werden allen Schwangeren drei Basis-Ultraschalluntersuchungen angeboten? (Stand: 11.2023)
• Mammographie-Screening: Eine Entscheidungshilfe zur Früherkennung von Brustkrebs für Frauen zwischen 50 und 75 Jahren (20-seitig) (Stand: 08.2023)
• Der Vorsorge-Checker und Präventionspass (Stand: 09.2023)
• Früherkennungsuntersuchung Gebärmutterhalskrebs für Frauen zw. 20 und 34 Jahren (Stand: 11.2022)
• Früherkennungsuntersuchung Gebärmutterhalskrebs für Frauen ab 35 Jahren (Stand: 11.2022)
• Darmkrebsfrüherkennung für Frauen ab 50 Jahren (Stand: 11.2022)
• Darmkrebsfrüherkennung für Männer ab 50 Jahren (Stand: 11.2022)
• Bluttest auf Trisomien (NIPT) (Stand: 11.2021)
• Informationen zum Ultraschall-Screening auf Aneurysmen der Bauchaorta (Stand: 03.2017)
• Bestimmung des Rhesusfaktors für Frauen in der Schwangerschaft (Stand: 08.2020)
• Erweitertes Neugeborenen-Screening (Stand: 12.2020)
• Organ- und Gewebespende – Checkliste für die Erklärung zur Organ- und Gewebespende (8-Seiter mit Organspendeausweis), Quelle: BZgA (www.organspende-info.de)

• PTV 1: Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (Stand: 07.2020)
• PTV 2: Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten (Stand: 07.2020)
• PTV 3: Leitfaden zur Erstellung des Berichts an den Gutachter
• PTV 8: Briefumschlag zur Weiterleitung der Unterlagen an den Gutachter (Stand: 07.2020)
• PVT 10: Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung (Stand: 07.2020)
• PVT 11: Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (Stand: 07.2020)
• PVT 12: Anzeige der Akutbehandlung/Beendigung einer Psychotherapie (Stand: 07.2020)

• M 7: Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen (Stand: 10.2014)
• M 22: Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie (Stand: 10.2014)

• Muster 11: Bericht für den Medizinischen Dienst (Stand: 10.1992)
• Muster 25: Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten gemäß § 23 Abs. 2 SGB V (Stand: 7.2009)
• Muster 41: Arztanfrage (Stand: 10.2005)
• Muster 50: Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse (Stand: 10.2005)
• Muster 53: Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten (Stand: 10.2005)

• PTV 4: Auftrag der Krankenkasse zur Begutachtung
• PTV 5: Stellungnahme des Gutachters

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22950 Lütjensee
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