Mammographie und Augeninnendruckmessungen kurative oder präventive Leistung?

Hinsichtlich der Einordnung der Mammographie als kurative Leistung innerhalb der GKV kann auf eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 13, vom 29. März 2002 verwiesen werden. Darin steht:

„Unter kurativer Mammographie (in Abgrenzung zur Screening-Mammographie) wird die Röntgenuntersuchung der Brust bei Patienten mit abklärungsbedürftigem Verdacht verstanden, wobei dieser Verdacht nicht immer ein Karzinom begründen muss, sondern auch andere krankhafte Veränderungen der Brustdrüse zum Inhalt haben kann. Eine Mammographie ist deshalb dann in der vertragsärztlichen Versorgung abrechnungsfähig, wenn sich aus der Anamnese, den Beschwerden und/oder der klinischen Untersuchung ein konkreter Verdacht auf eine Erkrankung der Brust ergibt. Erwähnt werden sollte, dass Brustkrebserkrankungen in der unmittelbaren Verwandtschaft (1. Grades) der Patientin ebenfalls die Durchführung einer „kurativen“ Mammographie begründen können.“

Weiterhin ist der jeweilige Vertragsarzt für den Fall, dass er eine Überweisung von Auftragsleistungen mit entsprechender Einordnung als kurative Leistung erhalten hat, als Überweisungsempfänger in den Fällen, in denen er als beauftragter Arzt aufgrund seines fachlichen Urteils eine andere als die in Auftrag gegebene Leistung für medizinisch zweckmäßig, ausreichend und notwendig hält, nach Maßgabe der Vorschriften des Bundesmantelvertrages gehalten, Rücksprache mit dem überweisenden Arzt zu tätigen (§ 24 Abs. 7 BMV-Ä). In diesem Zusammenhang wird im Rahmen der von KV und Kammer zu prüfenden Beschwerden in der Stellungnahme seitens der beauftragten Ärzte zwar häufig angegeben, dass man der Einordnung als kurative Leistung nicht folgen konnte, der Nachweis der gebotenen Rücksprache kann jedoch häufig nicht geführt werden.

Auch im Hinblick auf die Einordnung der Augeninnendruckmessung hat man sich zunächst zu vergegenwärtigen, dass aufgrund des in der GKV geltenden Sachleistungsprinzips der Vertragsarzt grundsätzlich verpflichtet ist, die von ihm erbrachten ärztlichen Leistungen gegenüber seiner zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen und hierzu korrespondierend von dem Versicherten in der Regel keine gesonderten Zahlungen verlangen kann. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz ist in den Bundesmantelverträgen dergestalt geregelt, dass der Vertragsarzt von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern darf, wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde.

Erste Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch des Vertragsarztes gegenüber dem Versicherten ist damit der Umstand, dass es sich bei der durchgeführten Leistung um eine solche handeln muss, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist. Hierzu ist seitens der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber den Krankenkassen bekundet worden, dass die Messung des Augeninnendrucks als Vorsorgeuntersuchung zur Erkennung des grünen Stars  (Glaukom) nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist.

Dies ergibt sich bereits daraus, dass der EBM, in welchem die Präventionsleistungen aufgeführt sind, eine Vorsorgeuntersuchung bzgl. einer Früherkennung eines Glaukoms nicht enthält. Da auch zusätzliche, den EBM ergänzende Verträge bzgl. der Augeninnendruckmessung als Vorsorgeuntersuchung nicht bestehen, liegt somit keine Leistung der gesetzlichen  Krankenversicherung vor.

Etwas anderes gilt lediglich dann, wenn die Erbringung der Augeninnendruckmessung als kurativmedizinische Leistung erfolgt. Dann kann und muss diese Leistung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Kassenärztlichen Vereinigung zur Abrechnung gebracht und darf nicht privat liquidiert werden.

Eine kurativ medizinische Maßnahme liegt hingegen dann vor, wenn bereits ein konkreter (also durch das Vorliegen äußerer Anzeichen begründeter) Verdacht auf Glaukom besteht oder aber die Glaukomerkrankung bereits diagnostiziert worden ist.

Demnach ist also ein behandelnder Arzt zur Privatliquidation der Augeninnendruckmessung nur berechtigt, wenn es sich unter Berücksichtigung der obigen Ausführungen um eine Präventionsleistung handelt und die weitere in den Bundesmantelverträgen niedergelegte Voraussetzung, die Einholung einer vorherigen schriftlichen Zustimmung unter Hinweis auf die Pflicht zur Kostenübernahme, eingehalten wurde.