Recht und Verträge

Hier stehen die gesetzlichen und vertraglichen Erfordernisse für die vertragsärztliche Versorgung im Mittelpunkt. Sie finden zusammengefasst Satzungen und Richtlinien, ausgewählte Verträge und Vereinbarungen speziell für unser Land als auch auf Bundesebene. Dazu bietet die KVMV rechtliche Informationen zu verschiedenen Themen des Praxisalltages an.

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Kein genereller Auskunftsanspruch der Krankenkasse

Schon in der Vergangenheit gab das Auskunftsverlangen der Krankenkassen im Zusammenhang mit Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Anlass, diese darauf hinzuweisen, daß in den Fällen, in denen die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 SGB V eine gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlassen, Vertragsärzte lediglich verpflichtet sind, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für eine gutachterliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist.

Diese Sichtweise wird vom Bundesbeauftragten für den Datenschutz geteilt, der in einem an die Spitzenverbände der Krankenkassen mit Datum vom 21. Dezember 2000 gerichteten Schreiben seine Rechtsauffassung wie folgt dargelegt hat.

"Zu der Anforderung von Krankenhausberichten durch Krankenkassen liegt mir eine Vielzahl von Eingaben vor, die mich veranlassen, meine Auffassung nochmals mitzuteilen:

  • Die Krankenkassen dürfen Daten nur erheben, wenn sie hierfür eine Befugnis haben. Diese Erhebungsbefugnis hat allerdings ihre Grenzen in gesetzlich für die gesetzliche Krankenversicherung abschließend geregelten Übermittlungsbefugnissen der Leistungserbringer.

  • Eine Verpflichtung der Krankenhäuser zur Übermittlung von Krankenhausentlassungsberichten, Arztbriefen, Befundberichten, ärztlichen Gutachten, Röntgenaufnahmen usw. besteht nicht. Der Datenkatalog der Vorschrift des § 301 SGB V ist nicht nur eine Regelung für die Fälle der maschinenlesbaren Übermittlung von Leistungsdaten, sondern grundsätzlich eine abschließende Regelung zulässiger Datenübermittlungen zu Abrechnungszwecken zwischen Krankenhaus und Krankenkasse.

  • § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sieht lediglich vor, daß auf Verlangen der Krankenkassen die medizinische Begründung für die Überschreitung der Dauer der Krankenhausbehandlung zu übermitteln ist. Diese Vorschrift eröffnet nicht die Befugnis zur Erhebung von Krankenhausentlassungsberichten, Arztbriefen, Befundberichten, ärztlichen Gutachten, Röntgenaufnahmen usw., sondern vielmehr zur Übermittlung von Antworten auf bestimmte Fragen im erforderlichen Umfang.

  • Auch aus § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V läßt sich keine Verpflichtung von Ärzten zur Übermittlung der vorgenannten Unterlagen an die Krankenkassen herleiten.

  • Auf Grund der spezialgesetzlichen Regelungen im SGB V sehe ich für die Anwendung des § 100 SGB X – soweit es die Übermittlung von Krankenhausentlassungsberichten angeht – keinen Raum; dies gilt auch für die zweite Alternative in § 100 Abs. 1 Satz 1 SGB X, nach der eine Übermittlung durch den Arzt dann zulässig ist, wenn der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat.

  • Die Einholung einer Einwilligungserklärung des Versicherten zur Übermittlung der vorgenannten Unterlagen an die Krankenkasse wäre eine Umgehung der gesetzlichen Regelung zur Prüfung der medizinischen Sachverhalte durch den MDK. Aus diesem Grunde halte ich die Forderungen der Krankenkassen an Krankenhäuser und Ärzte, bei Vorliegen einer Einwilligungserklärung des Versicherten die vorgenannten Unterlagen an die Krankenkassen zu übermitteln, für rechtswidrig und damit unzulässig.

  • Der Gesetzgeber hat die Prüfung medizinischer Sachverhalte ausdrücklich dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) übertragen. In § 275 SGB V ist eindeutig und abschließend geregelt, dass die Krankenkassen beim MDK in folgenden Fällen unter den in dieser Vorschrift genannten Voraussetzungen eine gutachtliche Stellungnahme einholen müssen:

    • bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung,

    • zur Einleitung von Rehabilitationsleistungen,

    • in bestimmten Fällen bei Arbeitsunfähigkeit.

  • Zum Verfahren hinsichtlich der Einschaltung des MDK bemerke ich:
    Nach § 276 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.
    Nach § 276 Abs. 1 Satz 2 SGB V dürfen Unterlagen, die der Versicherte freiwillig der Krankenkasse übermittelt hat, dem MDK nur mit Einwilligung des Versicherten weitergegeben werden.
    § 276 Abs. 2 Satz 1 SGV V regelt die Befugnis des MDK, Sozialdaten zu erheben, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Die Leistungserbringer sind nach § 276 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V verpflichtet, Sozialdaten – gemeint sind personenbezogene Daten, Unterlagen einschließlich Befundunterlagen, auch von anderen Leistungserbringern – dem MDK zu übermitteln. Die Versendung hat unmittelbar an den MDK zu erfolgen.
    Falls die Anforderung nicht durch den MDK, sondern durch die Krankenkasse zur Weiterleitung an den MDK erfolgt, ist die Versendung auch an die Krankenkasse hinnehmbar, wenn die medizinischen Unterlagen in einem gesonderten, verschlossenen Umschlag übersandt werden, der mit der Anschrift des MDK sowie einem Vermerk 'ärztliche Unterlagen – nur vom MDK zu öffnen' versehen ist. Damit wird sichergestellt, dass eine unzulässige Einsichtnahme in die Krankenhausentlassungsberichte durch die Krankenkasse dabei nicht erfolgt.

Ich wäre dankbar, wenn Sie Ihre Mitgliedskrankenkassen entsprechend unterrichten würden."

Scheint eine genaue Zuordnung nicht möglich, sollte Rücksprache mit der Kassenärztlichen Vereinigung gehalten werden, damit gegebenenfalls KVseitig eine korrekte Handlungsweise bei den Krankenkassen eingefordert werden kann.

(aus Journal der KVMV, Juni 2001, S. 10)

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