Recht und Verträge

Hier stehen die gesetzlichen und vertraglichen Erfordernisse für die vertragsärztliche Versorgung im Mittelpunkt. Sie finden zusammengefasst Satzungen und Richtlinien, ausgewählte Verträge und Vereinbarungen speziell für unser Land als auch auf Bundesebene. Dazu bietet die KVMV rechtliche Informationen zu verschiedenen Themen des Praxisalltages an.

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Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

Seitens der niedergelassenen Kollegen sind wir wiederholt darauf hingewiesen worden, daß nach deren Eindruck einzelnen Mitarbeitern der Krankenhäuser unseres Landes die Regelungen im Zusammenhang mit einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nicht geläufig sind. Ich möchte dies zum Anlaß nehmen, nochmals aus unserer Sicht auf die wichtigsten Rahmenbedingungen hinzuweisen.

Grundsätzlich ist Krankenhausbehandlung eine der ambulanten Behandlungen nachstehende Leistung. Krankenhausbehandlung bedarf für die Versicherten in jedem Falle einer vorherigen Verordnung durch den Vertragsarzt. Für die Versicherten besteht dann Anspruch auf Behandlung, wenn die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Voraussetzung für vor- und nachstationäre Behandlung ist immer eine vorausgehende Einweisung in das Krankenhaus, da es sich, obwohl die Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung erfolgt, auch dabei um stationäre Behandlung handelt.

Die vorstationäre Behandlung dient zur Abklärung, ob für die mit der Krankenhauseinweisung beabsichtigte Behandlung eine vollstationäre Aufnahme erforderlich ist. Diese Abklärung kann dabei ergeben, daß die Krankenhausbehandlung auch in teilstationärer Form oder ambulant erfolgen kann. Wenn vollstationäre Behandlung erforderlich ist, dient die vorstationäre Behandlung auch zu deren Vorbereitung (z.B. Laboruntersuchung zur OP-Vorbereitung). Soweit also in diesem Zusammenhang zukünftig das Ansinnen gestellt werden sollte, diesbezüglich Untersuchungsergebnisse vorzulegen, werden wir den niedergelassenen Kollegen empfehlen, den Krankenhäusern gegenüber nach GOÄ zu liquidieren.

Die nachstationäre Behandlung hingegen schließt sich unmittelbar an einen vollstationären Aufenthalt an und ist dann geboten, wenn vollstationäre Behandlungen nicht mehr notwendig, zur Sicherstellung und Festigung des Behandlungserfolges eine Nachbehandlung durch das Krankenhaus aber erforderlich ist.

Die vor- und nachstationäre Versorgung durch das Krankenhaus ist nicht unbegrenzt zulässig. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Dabei kann die Verlängerung der nachstationären Behandlungsdauer nicht eigenmächtig durch das Krankenhaus erfolgen, sondern bedarf des Zusammenwirkens zwischen Krankenhaus und einweisendem Arzt. Wenn der einweisende Vertragsarzt zu dem Ergebnis kommt, daß eine Verlängerung der nachstationären Behandlung nicht erforderlich ist, fällt die Zuständigkeit für die weitere Behandlung des Patienten, auch für eine eventuell noch notwendige Nachbehandlung nach dem stationären Aufenthalt, wieder dem niedergelassenen Arzt zu.

Auch die in § 115 a Abs. 2 Satz 4 SGB V geregelte Zuständigkeit der niedergelassenen Ärzte für eine eventuell auch während der Phase der vor- und nachstationären Behandlung erforderliche ärztliche Behandlung, die nicht in direktem Zusammenhang mit der stationären Behandlung steht, ist ein Ausfluß des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 72 SGB V). Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Behandlung aufgrund einer anderen Indikation als der, die zur vollstationären Behandlung geführt hat, erforderlich wird. Das Krankenhaus ist daher auch im Rahmen der vor- und nachstationären Versorgung nicht zu einer über deren eigentlichen Zweck hinausgehenden Behandlung berechtigt.

Diese Grundsätze gelten gleichermaßen dann, wenn aus zeitlichen, räumlichen oder sonstigen wichtigen Gründen eine Behandlung außerhalb des Krankenhauses notwendig oder sinnvoll ist. In diesen Fällen sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Ärzte auch während der Phase der vor- und nachstationären Behandlung für die Behandlung der zur Krankenhauseinweisung führenden Erkrankung zuständig. Da aber vor allem der einweisende Arzt davon ausgeht bzw. in der Regel auch davon ausgehen kann, daß die Verordnung von Krankenhausbehandlung auch tatsächlich zur vollstationären Krankenhausbehandlung führt, ist für den Fall, daß der zuständige Krankenhausarzt zunächst eine vorstationäre Behandlung anordnet, die unverzügliche Unterrichtung des einweisenden Arztes erforderlich. Gleiches gilt für die Entlassung des Patienten aus der vollstationären in die nachstationäre Behandlung.

(aus Journal der KVMV, Januar 2000, S. 7)

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