EBM-Änderungen

Der BA hatte im Zuge der Laborreform zum 1. Januar 2025 die Kostenpauschalen für in-vitro-diagnostische Leistungen und das laborärztliche Honorar im EBM neu geregelt. Da die Gegenfinanzierung durch Bewertungsanpassungen der technischen Leistungen der in-vitro-Diagnostik erfolgt, wirkt sich der Beschluss unmittelbar auf die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus gemäß Abschnitt 32.1 EBM aus. Die vorgenommenen Bewertungsanpassungen der Laborleistungen aus Kapitel 32 führen, bei sonst gleichen Bedingungen, zu niedrigeren arztpraxisspezifischen Fallwerten gemäß Abschnitt 32.1 Nummer 2 EBM.
Um die Auswirkung auf die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus auszugleichen, werden mit dem Beschluss die arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwerte der Facharztgruppen in Abschnitt 32.1 Nummer 4 EBM geringfügig abgesenkt.

Übersicht der unteren und oberen begrenzenden Fallwerte:

Die Übersicht der arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzten Fallwerte ist auch im KV-SafeNet-Portal unter dem Menüpunkt KV Info: Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → Weiterentwicklung Labor ab 01.01.2025 → untere und obere begrenzte Fallwerte Labor  zu finden.

Eine Änderung gibt es beim Technikzuschlag. Der Höchstwert, bis zu dem die GOP 01450 abgerechnet werden kann, wird abgesenkt. Grund ist, dass nach aktueller Marktrecherche den Vertragsärzten und -psychotherapeuten mehrere Videodienstanbieter zur Verfügung stehen, deren Angebotspreise unterhalb des Niveaus liegen, das bei Ausschöpfung des bisherigen Höchstwerts bei der GOP 01450 erzielt werden kann. Deshalb wird der Höchstwert für den Zuschlag auf 700 Punkte (alt: 1.899 Punkte) je Vertragsarzt und Quartal herabgesetzt.

Die Bewertung der GOP 01450 bleibt unverändert bei 40 Punkten bestehen, sodass der Höchstwert zukünftig bei 18 Videosprechstunden im Quartal erreicht wird.

In einer weiteren Sitzung hat der EBA einen Beschluss zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen gefasst. Demnach werden die Bewertungen der GOP 30932, 30933, 35151, 35152, 35173 bis 35179 EBM und der Bewertungen der Abschnitte 35.2.1, 35.2.2 und 35.2.3.2 EBM mit Ausnahme der Strukturzuschläge, die abgesenkt werden, nicht geändert. Die Festlegungen in den Bestimmungen zu Abschnitt 35.2 EBM bleiben ebenfalls unverändert.

Bewertungen der Strukturzuschläge:

Mit Beschluss vom 19. September 2024 hat der G-BA die Krankentransport-Richtlinie angepasst und eine Regelung geschaffen, wonach eine Krankenbeförderung auch per Videosprechstunde oder in Ausnahmefällen auch nach telefonischem Kontakt verordnet werden kann. Demzufolge hat der BA den EBM angepasst, so dass die Abrechnung der Kosten für den postalischen Versand der ärztlichen Verordnung für eine Krankenbeförderung (Muster 4) über die vorhandene Kostenpauschale 40128 erfolgen kann.

Die GOP 30708 (Beratung und Erörterung und/oder Abklärung im Rahmen der Schmerztherapie) wird hinsichtlich ihrer Arzt-Patienten-Kontaktzeit bei Abrechnung neben der GOP 30702 auf 55 Minuten (vorher: 70) angepasst. Darüber hinaus wird eine weitere Anmerkung in die Präambel aufgenommen, wonach bei der Abrechnung der GOP 30708 neben anderen diagnostischen bzw. therapeutischen Leistungen eine mindestens 10 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit als in den entsprechenden Leistungen angegeben Voraussetzung für die Berechnung der GOP 30708 ist.

Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband im ergänzten Bewertungsausschuss haben einen Beschluss zur Aufnahme mehrerer neuer Leistungen in den EBM zur ambulanten Komplexversorgung im neuen Abschnitt 37.6 nach den GOP 37600 bis 37656 gefasst. Dieser Beschluss erfolgte, nachdem der Gemeinsame Bundeausschuss die Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Kinder und Jugendliche mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf am 9. Juli 2024 beschlossen hatte. Nach der ambulanten Komplexversorgung für Erwachsene mit insbesondere schweren psychischen Erkrankungen kann damit auch das Programm für Kinder und Jugendliche starten.

Ansprechpartnerin in der KVMV ist Anke Voglau im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung, Tel.-Nr.: 0385.7431-377 oder per E-Mail: AVoglau@kvmv.de.

Die Begrenzungsregelung für Behandlungsfälle, die im Rahmen von Videosprechstunden ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (A-P-K) versorgt werden, wird zum 1. April wie folgt angepasst:

Bekannte Patienten
Für Patienten, die der Praxis bekannt sind, wird die Begrenzung auf 50 Prozent (alt: 30 Prozent) aller Behandlungsfälle einer Praxis (alt: je Vertragsarzt) angehoben.

Unbekannte Patienten
Für Patienten, die der Praxis nicht bekannt sind, bleibt die Obergrenze zwar bei 30 Prozent, jedoch ändert sich die Anteilsberechnung. Zukünftig wird der Anteil der Behandlungsfälle mit unbekannten Patienten im Videokontakt bezogen auf die Behandlungsfälle mit unbekannten Patienten im persönlichen A-P-K und Videokontakt berechnet und nicht mehr bezogen auf alle Behandlungsfälle einer Praxis.

Wichtig:

• Ab April wird die Regelung nicht mehr personenbezogen je Vertragsarzt angewendet, sondern bezogen auf die Praxis (BSNR). Das schließt auch die Nebenbetriebsstätten (NBSNR) mit ein. Somit können einzelne Ärzte oder Psychotherapeuten die Obergrenze überschreiten, sofern der Anteil der entsprechenden Behandlungsfälle der Praxis noch unterhalb von 30 Prozent für unbekannte Patienten beziehungsweise 50 Prozent für bekannte Patienten liegt.
• Bei der Anwendung der Obergrenzen werden neben den Behandlungsfällen mit ausschließlichen Leistungen im Rahmen des organisierten Not(-fall)dienstes zukünftig auch Behandlungsfälle, bei denen die Patienten als Terminservicestellen-Akutfälle (TSS-Akutfälle) vermittelt wurden, nicht berücksichtigt.

Auch Nuklearmediziner können Videosprechstunden durchführen und in diesem Zusammenhang den Technikzuschlag (GOP 01450) und den Authentifizierungszuschlag (GOP 01444) abrechnen. Die nuklearmedizinische Konsiliarpauschale nach der GOP 17210 ist mit einem Abschlag von 20 Prozent berechnungsfähig, sollte im Behandlungsfall mindestens ein Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde erfolgt sein, jedoch kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt. Ärzte kennzeichnen einen solchen Behandlungsfall in der Abrechnung mit der GOP 88220.

Vermitteln Haus- oder Kinder- und Jugendärzte Patienten in der Videosprechstunde einen Termin beim Facharzt, so können sie auch dann den Zuschlag für den Hausarzt-Vermittlungsfall (GOP 03008/04008) abrechnen. Hierzu werden entsprechende Anmerkungen zu beiden GOP aufgenommen.

Für die DiGA „elona therapy Depression“ wird die GOP 01479 für die notwendige Verlaufskontrolle und Auswertung in Abschnitt 1.4 des EBM aufgenommen. Diese DiGA richtet sich laut Gebrauchsanweisung an Patientinnen und Patienten in ambulanter Psychotherapie mit Depression, Angst-/Panikstörungen und Hypochondrische Störungen. Die GOP 01479 ist demzufolge für Vertragsärzte und Psychotherapeuten berechnungsfähig, die über eine Genehmigung zur Verhaltenstherapie verfügen.

Die DiGA „companion shoulder“ wird vorläufig in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Im BMV-Ä Anlage 34 wurde der Katalog der DiGAs zur Abrechnung der erforderlichen ärztlichen Tätigkeiten (Kontrolluntersuchung, Begleitung, Auswertung, Beurteilung, Visite, Individualisierung und Überprüfung) GOP 86700 um die DiGA „companion shoulder“ erweitert.

Die DiGA „My7steps App“ wurde im Februar 2025 dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Das BfArM hat keine erforderlichen ärztlichen Tätigkeiten für diese DiGA bestimmt. Daher wurde in den Gremien des BA entschieden, für diese DiGA keine gesonderten Leistungen in den EBM aufzunehmen. Die Versorgung mit der „My7steps App“ erfolgt somit als Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die ärztlichen Tätigkeiten, die in diesem Zusammenhang ausgeführt werden, sind Bestandteil der berechnungsfähigen GOP des EBM. Es besteht daher auch kein Anspruch auf Kostenerstattung.

Der BA hat unter Berücksichtigung der aktuellen durchschnittlichen Marktpreise zwei Kostenpauschalen für Sachkosten bei der Vakuumversiegelungstherapie im EBM-Abschnitt 40.17 angepasst. Somit gelten mit der Durchführung der Behandlung entsprechend der GOP 02314 (Zusatzpauschale für die Vakuumversiegelungstherapie) folgende Vergütungen:

• Kostenpauschale 40901 (Wundfläche bis einschließlich 20 cm²) Bewertung ab 1. April 2025: 91,14 € (alt: 65,49 €)
• Kostenpauschale 40902 (Wundfläche größer als 20 cm²) Bewertung ab 1. April 2025: 94,27 € (alt: 71,39 €)

Velsipity® ist ein Arzneimittel zur oralen Anwendung und Behandlung von mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa bei über 16-jährigen Betroffenen, die auf eine konventionelle Therapie oder ein Biologikum nicht oder nicht ausreichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen.

Für Patientinnen und Patienten mit bestimmten kardialen Vorerkrankungen wird gemäß Fachinformation eine verlängerte, mehrstündige Überwachung bei Erstgabe empfohlen. Daher wird der Wirkstoff Etrasimod (Handelsname Velsipity®) im obligaten Leistungsinhalt zum Katalog der GOP 01543 bis 01545 „Zusatzpauschale für die Beobachtung und Betreuung eines Kranken unmittelbar nach der Gabe eines Arzneimittels“ ergänzt.

Eine weitere Änderung betrifft die bestehende erste Anmerkung zu diesem Katalog. Diese regelt, dass die Berechnung der GOP 01543 bis 01545 die Angabe des Präparates, der Begründung der erforderlichen Überwachung gemäß der jeweils aktuell gültigen Fachinformation und der Überwachungsdauer voraussetzt. Hinsichtlich der anzugebenen Überwachungsdauer wird durch einen neuen Klammerzusatz konkretisiert, dass zum Beispiel das Vorliegen bestimmter kardialer Vorerkrankungen die Überwachung und verlängerte Überwachungsdauer begründet.

Es erfolgt für die GOP 01912 eine Anpassung des Zeitraums für die Kontrolluntersuchung nach einem durchgeführten Schwangerschaftsabbruch nach den GOP 01904, 01905 oder 01906 auf den 14. Tag bis 21. Tag (vorher: zwischen dem 7. bis 14. Tag). Die Anpassung ist aufgrund einer Änderung der Fachinformation des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu Mifegyne® (Wirkstoff: Mifepriston) erforderlich.

Die Zuschläge gemäß Abschnitt 31.2.20 „Förderung der Ambulantisierung“ wurden mit Wirkung zum 1. Januar 2023 in den EBM aufgenommen. Mit dem aktuellen Beschluss wird über die Nr. 2 und Nr. 14 der Präambel 2.1 zum Anhang 2 zum EBM klargestellt, dass die GOP 31451 bis 31457 bei Durchführung eines Eingriffs unter einer Diagnose und/oder einem gemeinsamen operativen Zugangsweg (Haupteingriff) nur einmal berechnungsfähig sind und bei Durchführung eines Simultaneingriffes höchstens dreimal.

Mit der Weiterentwicklung des EBM zum 1. April 2020 wurde die Kostenpauschale 40350 in den EBM-Abschnitt 40.7 aufgenommen. Die Preise für die relevanten Testsubstanzen bei einer Epikutan-Testung sind zwischenzeitlich im Durchschnitt um 34 Prozent gestiegen. Um die Kosten weiterhin in angemessener Höhe zu erstatten, wird eine entsprechende Anpassung festgelegt, bei der die bisherige Bewertung der Kostenpauschale um den durchschnittlichen Preisanstieg erhöht wird. Dabei werden unterschiedliche Testreihen (unter anderem Standardblöcke und Duftstoffmixe) sowie die Kosten für die Testpflaster berücksichtigt.

Die Bewertung der Kostenpauschale 40681 für Riboflavin im Zusammenhang mit der GOP 31364 wird entsprechend der aktuellen Marktpreisentwicklung ebenfalls angepasst. Das Vitamin B12 wird zur Hornhautvernetzung bei einem Keratokonus verabreicht.

Der BA hat den Anhang 2 zum EBM an die Version 2025 des Operationen‐ und Prozedurenschlüssels (OPS) angepasst.

Mit dem Beschlussteil A wurden

• 113 OPS-Kodes neu in den Anhang 2 aufgenommen,
• sechzehn OPS-Kodes gestrichen sowie an
• 11 OPS-Kodes redaktionelle Änderungen

Zu den inhaltlichen Änderungen zählen unter anderem die Aufnahme neuer Kodes für die Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen mittels Lasersklerostomie (5-131.50), die partielle Tonsillektomie mit Adenotomie (5-282.[10-11]), die offen chirurgische Arthrodese an Zehengelenken (5-808.[b9-bh]), Resektionsarthroplastiken an Gelenken des Fußes (5-829.[70-72], 5-829.[80-84]), die Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe (5-831.[00-04], 5-831.[20-24], 5-831.[30-34], 5-831.[90-94]) sowie für plastische Rekonstruktionen an Bändern der Hand mit allogenem Material (5-841.[b0-b7], 5-841.[c0-c7], 5-841.[d0-d7]), mit alloplastischem Material (5-841.[e0-e7], 5-841.[f0-f7], 5-841.[g0-g7]) oder xenogenem Material (5-841.[h0-h7], 5-841.[j0-j7], 5-841.[k0-k7]).
Darüber hinaus wurde die Präambel 2.1 zum Anhang 2 des EBM überarbeitet (lfd. Nr. 21). Der nicht mehr endständige OPS-Kode für die Tonsillotomie wurde dabei gemäß geltender Version des Operationen- und Prozedurenschlüssels ausdifferenziert abgebildet.

Mit dem Beschlussteil B werden

• zur Vereinheitlichung der Begrifflichkeiten in Bezug auf „Kodierung“ im EBM einzelne bestehende Schreibweisen mit „c“ oder „C“ im EBM geändert und
• zwei weitere operative Verfahren zur Senkung des Augeninnendrucks (5-131.62 und 5-133.a0),

die durch die Weiterentwicklung des ambulanten Operierens vertragsärztlich durchgeführt werden können, in den Anhang 2 zum EBM aufgenommen.

Den detaillierten Beschluss zur Anpassung des Anhangs 2 finden Sie im KV-SafeNet-Portal unter KV-Info → Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → ambulante Operationen / AOP-Vertrag.

Der Abschnitt 1.7.1 (Früherkennung von Krankheiten bei Kindern) wird unter Berücksichtigung der Änderungen im Erweiterten Neugeborenen-Screening nach der Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) angepasst. 

In der bestehenden GOP 01724 (Diagnostik Erweitertes Neugeborenen-Screening) werden die in der Kinder-Richtlinie geänderten Verantwortlichkeiten als sogenanntes Trackingverfahren sowie die Abklärungsdiagnostik für das Adrenogenitale Syndrom ergänzt. Die Bewertung der GOP 01724 wird auf 322 Punkte (alt: 297 Punkte) entsprechend angepasst.
Ergibt das Neugeborenen-Screening einen auffälligen Befund mit hochgradigem Krankheitsverdacht oder einen positiven Screening-Befund, sind die Screening-Labore nun verpflichtet, diesen direkt den Eltern zu übermitteln und die Abklärungsdiagnostik sowie die Überleitung des Neugeborenen in eine spezialisierte Einrichtung  organisatorisch zu begleiten und nachzuverfolgen.
Dafür wird eine neue GOP 01728 als Zuschlag zu den GOP 01724 bis 01727 aufgenommen.

Des Weiteren hat der G-BA die zeitlichen Vorgaben zum Probenversand und zur Befundübermittlung (72 Stunden nach Probenabnahme) in der Richtlinie präzisiert. Aufgrund einer Änderung im Postgesetz ist eine Einhaltung der Zeitvorgaben nicht mehr in jedem Fall gegeben. Ab dem 1. Januar 2025 wird der Prio-Brief der Deutschen Post für die schnellere Briefzustellung (in der Regel am Folgetag) durch das Einschreiben ersetzt.
Zur Kostendeckung wird die GOP 40102 als Zuschlag zur Kostenpauschale 40110 für einen Versand an das Screening-Labor neu in den Abschnitt 40.4 EBM aufgenommen, wenn dem Einsender entsprechende Kosten entstanden sind.

Die Anmerkungen zu den GOP 01707 und 01709 werden hinsichtlich der GOP 40110 und der GOP 40102 entsprechend erweitert.

Der BA hatte in seiner 741. Sitzung die Anpassung des Zeitraums der Kontrolluntersuchung nach der GOP 01912 (Kontrolluntersuchung nach einem durchgeführten Schwangerschaftsabbruch (SSA) nach den GOP 01904, 01905 oder 01906) vom 14. bis 21. Tag beschlossen. Die Anpassung wurde aufgrund einer Änderung der Fachinformation des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu Mifegyne® (Wirkstoff: Mifepriston) erforderlich.
Die nochmalige Anpassung des Zeitraums zur Berechnungsfähigkeit wird mit Beschluss des BA notwendig, da die Kontrolluntersuchungen nach einem durchgeführten operativen Schwangerschaftsabbruch nach den GOP 01904 und 01905 zwischen dem 7. bis 21. Tag erfolgen kann.

Qalsody® ist zugelassen zur Behandlung von Erwachsenen mit ALS, die mit einer Mutation im Superoxid-Dismutase 1 (SOD1)-Gen assoziiert ist. Die Anwendung erfolgt intrathekal. Gemäß der aktuell gültigen Fachinformation ist zunächst eine entlastende Liquorentnahme mittels Lumbalpunktion und anschließend über den gleichen Zugang eine intrathekale Injektion des Arzneimittels vorgesehen.

Die GOP 02345 kann nur von Fachärzten (FÄ) für Neurologie, FÄ für Nervenheilkunde und FÄ für Neurochirurgie berechnet werden.
Die Untersuchung der SOD1-Genmutation erfolgt im Rahmen der Diagnostik der an ALS erkrankten Patientinnen und Patienten und ist nach den GOP des humangenetischen Abschnittes 11.4.3 EBM berechnungsfähig.

Der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die KBV haben gemeinsam eine Vereinbarung zur speziellen sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung)geschlossen. Sie löst die Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), die bis zum 31. Dezember 2024 befristet war, ab. 

• Es gibt 22 Hybrid-DRGs (Anlage 2), die Vertrags- und Klinikärzte im kommenden Jahr abrechnen können. Davon sind zehn neu, die für Hybrid-DRGs für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien, dazugekommen sind.
• Der Leistungskatalog (Anlage 1) enthält jetzt 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRGs für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen.
• Alle bisherigen Hybrid-DRGs werden höher vergütet; die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.
• Sachkosten sowie unter anderem Kosten für präanästhesiologische und pathologische Untersuchungen sind aufgrund der bestehenden Gesamtsystematik des Hybrid-DRG/aDRG-Systems weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht parallel abrechnungsfähig.
• Der Sprechstundenbedarf kann für das Jahr 2025 separat abgerechnet werden.
• Vertragsärzte rechnen postoperative Nachbehandlung wie gehabt eingriffsbezogen nach den Vorgaben des EBM ab.
• In der Vereinbarung wurde explizit festgelegt, dass im nächsten Jahr eine Lösung für eine angemessene Höhe der Sachkosten erarbeitet werden soll.
• Eine Wahlmöglichkeit der EBM-Abrechnung anstelle der Hybrid-DRGs ist nicht enthalten, da die Anpassungen zu § 115f SGB V durch das Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz diese ausdrücklich ausschließt. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.

Anpassung und Erweiterung der GOP 05311

Die GOP 05311 wird für die präanästhesiologische Untersuchung vor einer geplanten Hybrid-DRG gemäß Anlage 1 bis zum 31.12.2025 verlängert. Sie ist berechnungsfähig für

• nicht durchgeführte Eingriffe, sofern diese nicht in Anhang 2 des EBM aufgeführt sind

oder 

• bei zeitlich verzögerter Durchführung der Leistung mindestens vier Wochen nach Durchführung der präanästhesiologischen Untersuchung nach der GOP 05311 aufgrund initial nicht gegebener Narkosefähigkeit. (Begründung 88110 erforderlich)

Präoperative Diagnostik für Hybrid-DRG und postoperative Behandlung bis 31.12.2025 verlängert

• Präoperative Leistungen nach GOP 31010 bis 31013 sind für Hausärzte und Kinderärzte auch vor Durchführung einer Hybrid-DRG berechnungsfähig. Die zeitliche Begrenzung gilt bis zum 31.12.2025.
• Postoperative Behandlungen nach Abschnitt 31.4.2 und 31.4.3 im Zusammenhang mit der Durchführung von Leistungen entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung sind von Vertragsärzten ebenfalls bis zum 31.12.2025 berechnungsfähig und darüber hinaus immer mit der Kennnummer 88110 zu versehen.
• Neu ist, dass auch für die OPS-Kodes der Kleinchirurgie 5-490.0, 5-490.x, 5-490.y, 5-491.0, 5-492.1, 5-561.2, 5-581.0, 5-581.x und 5-581.y ab 01.01.2025 die postoperativen Behandlung nach 31.4.2 und 31.4.3 berechnet werden dürfen. Diese waren in der Vergangenheit explizit ausgeschlossen.

Sprechstunden und probatorische Sitzungen per Video möglich

Auch Psychotherapeutische Sprechstunden und probatorische Sitzungen dürfen künftig in Videosprechstunden durchgeführt werden. Damit ist ein flexibler Zugang zur Psychotherapie möglich. Bislang durften Psychotherapeuten Videosprechstunden nur für die Akutbehandlung und für Einzel- und Gruppentherapien anbieten. Der Erstkontakt musste persönlich erfolgen.

Dem Präsenzkontakt wird ein hoher Stellenwert beigemessen. Mindestens 50 Minuten der psychotherapeutischen Sprechstunden und mindestens 50 Minuten der probatorischen Sitzungen müssen deshalb in der Regel weiterhin im unmittelbaren persönlichen Kontakt stattfinden.
Es wird empfohlen, dass insbesondere die erste psychotherapeutische Sprechstunde und die erste probatorische Sitzung in der Praxis stattfinden sollten.
Die Änderungen im EBM stehen noch aus, werden aber kurzfristig mit Beschluss des BA erwartet.

Keine erneute Überprüfung einer bereits genehmigten Psychotherapie bei Kassenwechsel

Nunmehr haben die KBV und GKV-Spitzenverband vereinbart, wie die psychotherapeutische Weiterbehandlung auch bei einem Kassenwechsel gewährleistet bleibt. Die Regelung sieht vor, dass der Patient oder die Patientin bei der neuen Krankenkasse einen Antrag auf Fortführung der Psychotherapie stellt. Die Krankenkasse verzichtet jedoch auf eine erneute fachlich-inhaltliche Überprüfung des bereits durch die Vorkasse genehmigten Therapiekontingents (§ 13 Abs. 6).
Die Patientin oder der Patient muss den Antrag innerhalb von vier Wochen nach Beginn des auf den Kassenwechsel folgenden Quartals einreichen, spätestens zum Zeitpunkt der ersten Sitzung im entsprechenden Quartal. Dem Antrag beizulegen sind der Genehmigungsbescheid der alten Krankenkasse sowie die Anzahl der zu Lasten der alten Krankenkasse bereits erbrachten Therapieeinheiten. Psychotherapeuten können ihre Patienten bei der rechtzeitigen Antragstellung unterstützen.

Übernahme der Berufsbezeichnung „Psychotherapeut(en)“

Basierend auf der kürzlich überarbeiteten Psychotherapie-Richtlinie, die am 1. November 2024 in Kraft getreten ist, wird die geschützte Berufsbezeichnung „Psychotherapeut(en)“ in den Bestimmungen zu den EBM-Abschnitten 30.11, 35.1 und 35.2 sowie in den ersten Anmerkungen zu den GOP 35600, 35601 und 35602 im Abschnitt 35.3 übernommen.

Seit dem Start des Meldeverfahrens für das neue Implantateregister Deutschland sind implantatbezogene Maßnahmen mit Brustimplantaten meldepflichtig. Nun wird die Meldepflicht auch für Hüft- und Knieendoprothesen erweitert.
Die neue GOP 01966 ist ein Zuschlag zu einem implantatbezogenen Eingriff an Hüft- und Kniegelenken (Abschnitt 31.2.4 oder 36.2.4) und nur von FÄ für Chirurgie, FÄ für Orthopädie und FÄ für Orthopädie und Unfallchirurgie berechnungsfähig.

Die Kostenpauschale nach GOP 40162 für die Meldegebühr im Zusammenhang mit der Meldung einer implantatbezogenen Maßnahme wird um die 01966 erweitert.

Zu beachten ist, dass ab dem 1. Januar 2025 jede Gesundheitseinrichtung, die implantatbezogene Maßnahmen im Zusammenhang mit Brustimplantaten, Endoprothesen an Hüft- und Kniegelenken sowie Aortenklappen-Implantaten durchführt, zur Meldung der Patientendaten an die Vertrauensstelle sowie zur Meldung der implantatbezogenen Falldaten an die Registerstelle verpflichtet ist.
Die verantwortliche Gesundheitseinrichtung erhält bei korrekt eingegangener Meldung eine Meldebestätigung und weist damit bei der Abrechnung der implantatbezogenen Maßnahmen gegenüber dem Kostenträger nach, dass sie ihren Meldepflichten gemäß IRegG nachgekommen ist. Andernfalls droht eine nachträgliche Vergütungsminderung spätestens bei unterbliebener Meldung innerhalb der ersten sechs Monate, ab dem für den jeweiligen Implantattyp festgelegten Zeitpunkt der Meldepflicht.

Im Zusammenhang mit der durch die Deutsche Post vorgenommenen Preisänderungen für Briefprodukte wird eine Anpassung der Kostenpauschalen nach GOP 40110, GOP 40128, GOP 40129, GOP 40130 von 0,86 € auf 0,96 € des Abschnitts 40.4 notwendig. In diesem Zusammenhang erfolgt zudem eine Anpassung der arztgruppenspezifischen Höchstwerte der Kostenpauschalen 40110 und 40111 (Kostenpauschale für die Übermittlung eines Telefaxes) aus Abschnitt 40.4 Nummer 3 EBM. 

Änderung der siebten Bestimmung

Die siebte Bestimmung zum Abschnitt 40.14 regelt die Voraussetzungen zum Vorliegen einer erstmaligen Heimdialysebehandlung. In Einzelfällen kann im Vorfeld bereits eine intermittierende Peritonealdialyse (IPD) durchgeführt und hierfür die Kostenpauschale(n) nach der/den GOP 40825 und/oder 40827 abgerechnet worden sein.

Da es sich bei der IPD nicht um ein Heimdialyseverfahren handelt, sind die Zuschläge nach den GOP 40845 bis 40847 (Zuschläge zu den Kostenpauschalen 40825 bis 40827 bei Beginn einer erstmaligen Heimdialysebehandlung) für diese nicht berechnungsfähig. Die Abrechnung der Förderzuschläge soll jedoch möglich sein, wenn im Anschluss an die IPD ein Heimdialyseverfahren begonnen wird.

Es ist zu beachten, dass die neuen Zuschläge nach den GOP 40845 bis 40847 ab dem 1. Januar 2025 auch dann abgerechnet werden können, wenn die erstmalige Heimdialysebehandlung bereits im Jahr 2024 begonnen wurde – vorausgesetzt, der 52-Wochen-Zeitraum der Förderung ist noch nicht überschritten.

Anpassung der Kostenpauschale zur Nachtdialyse nach GOP 40840 hinsichtlich Uhrzeitangabe 

Der BA hat die Anmerkung zum Zuschlag nach der GOP 40840 für die Nachtdialyse angepasst. Da bei der Abrechnung nur eine Uhrzeitangabe übermittelt werden kann, genügt es, wenn die Uhrzeit für das Ende der Nachtdialyse angegeben wird. Die Angabe der Uhrzeit für den Beginn der Nachtdialyse wurde in der Anmerkung zur GOP 40840 gestrichen.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hatte in seiner 83. Sitzung die Aufnahme eines neuen Abschnitts 34.3.7 mit den beiden GOP 34370 (CT-Koronarangiographie) und GOP 34371 (Interdisziplinäre Fallkonferenz nach erfolgter CT-Koronarangiographie gemäß der GOP 34370) in den EBM beschlossen. Mit dem jetzigen Beschluss stellt der BA klar, dass die GOP 34371 abweichend von Nr. 2 der Präambel 34.1 ohne eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung berechnungsfähig ist. Auch die Regelungen in Nr. 1 der Präambel 34.1 sind keine erforderlichen Voraussetzungen für die Teilnahme an einer interdisziplinären Fallkonferenz.
Darüber hinaus wurde festgelegt, dass sich die Übergangsregelung bis zur Anpassung der Vereinbarung zur Strahlen-diagnostik und -therapie durch Streichung der GOP 34371 ausschließlich auf die GOP 34370 bezieht.

Die GOP 01540 bis 01542 (Beobachtung und Betreuung eines Kranken unter Behandlung mit Arzneimitteln, einschließlich Infusionen) im Abschnitt 1.5 können für alle Enzymersatztherapien bei Morbus Fabry, die intravasal erfolgen, abgerechnet werden. Seit dem 1. Januar 2024 konnte für diese Indikation nur der Wirkstoff Pegunigalsidase alfa (Handelsname: Elfabrio®) abgerechnet werden.

Damit auch der Wirkstoff Agalsidase beta (Handelsname: Fabrazyme®) angewendet werden kann, wird nun der obligate Leistungsinhalt auf den übergreifenden Terminus „einer Enzymersatztherapie bei Morbus Fabry gemäß der jeweils aktuell gültigen Fachinformation“, der alle zugelassenen Wirkstoffe umfasst, ersetzt.

Zudem wird im Abschnitt 2.1 EBM die GOP 02102, die für die Infusionstherapie mit bestimmten Medikamenten mit einer Dauer von mindestens 60 Minuten berechnungsfähig ist, dahingehend angepasst, dass diese auch bei einer Enzymersatztherapie bei Morbus Fabry abgerechnet werden kann.

Der BA hat hinsichtlich des Höchstalters der Patienten eine Anpassung vorgenommen. Nunmehr kann die GOP 01477 bis zur Vollendung des 66. Lebensjahres berechnet werden.

Am 1. Juli 2024 startete das Meldeverfahren für das neue Implantateregister Deutschland (IRD), konkret geht es um implantatbezogene Maßnahmen mit Brustimplantaten. Hierzu wird im EBM ein neuer Abschnitt 1.9 Meldungen implantatbezogener Maßnahmen gemäß den Vorgaben des Implantateregistergesetzes aufgenommen.

Die GOP 01965 ist nur von Fachärzten (FÄ) für Gynäkologie und FÄ für Chirurgie berechnungsfähig.

Soweit Eingriffe an der Brustdrüse nach GOP 31111/36111 bis 31117/36117 auf der Grundlage von Anhang 2 des EBMs Abschnitt 2.23 mit einem Brustimplantat durchgeführt werden, ist die Erfüllung der Meldepflicht gemäß Implantatregistergesetz Voraussetzung zur Abrechnung der ambulanten/belegärztlichen Operation.

Jede Arztpraxis, die implantatbezogene Maßnahmen in Bezug auf Brustimplantate durchführt, muss sich vor der ersten Meldung beim IRD einmalig selbst registrieren. Hierzu hat das IRD eine Webanwendung bereitgestellt. Diese Webanwendung ist nur innerhalb der Telematikinfrastruktur aufrufbar. Der Arzt erhält ein implantateregisterbezogenes Kennzeichen, dass für alle Meldungen verwendet wird.

Zur Abrechnung der Operation mit einem Brustimplantat ist die Meldung in der Feldkennung (FK) 4135 unter "Hash-String Implantatregister" zu übermitteln.

Weitere Informationen finden Sie im KV-SafeNet-Portal unter dem Menüpunkt KV Info: Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → Meldepflicht bei Operationen mit Brustimplantaten.

Neue Punktionsziffer in Abschnitt 2.3 GOP 02344

Im Rahmen der Erweiterung der Anlage 1 im Abschnitt 2 zum AOP-Vertrag wird die GOP 02344 in Abschnitt 2.3 für die perkutane (Nadel-)Biopsie an Lymphknoten, Knochen, Muskeln und Weichteilen verschiedener Lokalisationen sowie an Samenbläschen, Samenleitern, Samensträngen und Nebenhoden aufgenommen.

Erweiterung des obligaten Leistungsinhaltes der GOP 02302

Der obligate Leistungsinhalt der GOP 02302 (kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern) wurde mittels und/oder-Verknüpfung ergänzt um die Biopsie ohne Inzision am Endometrium: diagnostische Mikrokürettage (Strichkürettage) oder Aspirationskürettage.

Streichung des Altersbezuges bei GOP 34290

In der GOP 34290 (Angiokardiographie) wurde der Altersbezug „bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr“ gestrichen, sodass diese GOP nun auch für Erwachsene berechnungsfähig ist. Als fakultativer Leistungsinhalt wurde die Druckmessung aufgenommen.

Erweiterung der Leistungen im Anhang 8

Neben GOP 02341, GOP 04421 und der GOP 13552, die in Anhang 8 aufgeführt sind, werden folgende GOP als neue Prozedur zur Abrechnung der Nachbeobachtung und/oder Überwachung aufgenommen:

Für die mit # gekennzeichneten Leistungen ist die Nachbeobachtung und/oder Überwachung nur berechnungsfähig, sofern die entsprechende Prozedur im Abschnitt 2 der Anlage 1 zum Vertrag nach § 115b SGB V genannt und in Spalte 6 des Abschnitts 2 der Anlage 1 zum Vertrag nach § 115b SGB V ein Hinweis auf eine Nachbeobachtung und/oder Überwachung aufgeführt ist.

Darüber hinaus ist der Zuschlag nach GOP 01502 bei verlängerter Nachbeobachtung auch zur GOP 01501 berechnungsfähig.

Bitte beachten Sie, dass gemäß Anmerkung zur GOP 02344 und GOP 34290 eine Kennzeichnung mit einem Buchstabenzusatz zu erfolgen hat, wenn die Eingriffe außerhalb des AOP-Vertrages berechnet werden (02344A oder 34290A).

Erfolgt die Erbringung der GOP 02344 und 34290 im Rahmen des AOP-Vertrages, sind nur die entsprechenden Begleitleistungen, z.B. sonographische oder radiologische Untersuchungen nach GOP 33040, 33042, 33043, 33050, 33091 und 33092, 34430, 34441, 34442, zusätzlich mit Buchstabenzusatz (z.B. 33040C) zu kennzeichnen.

Grund der Kennzeichnung ist die Zuordnung dieser Leistungen für zwei Jahre als extrabudgetäre Leistungen.

Mit der Ambulantisierung werden immer mehr Prozeduren ambulant durchgeführt, für die im Anschluss eine Nachbeobachtung und Überwachung des Patienten erforderlich sind. Auch für Prozeduren außerhalb Kapitel 31 EBM soll künftig die Möglichkeit der gesonderten Abrechnung für die Nachbeobachtung und Betreuung bestehen.

Der Abschnitt 2 der Anlage 1 zum AOP-Vertrag mit den entsprechenden Änderungen (blau hinterlegt) finden Sie im KV-SafeNet-Portal unter dem Menüpunkt KV Info: Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → ambulante Operationen / AOP-Vertrag.

Zur Klarstellung, dass präoperative Leistungen des Abschnitts 31.1 unabhängig davon berechnungsfähig sind, ob sie in derselben Einrichtung erfolgen wie die Operation, wurde nun eine Änderung der dritten Bestimmung zum Abschnitt 3.1.1 im EBM vorgenommen. Mit Streichung des Passus „außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird“ können Haus- und Kinderärzte in Vorbereitung einer Hybrid-DRG immer die altersabhängigen Leistungen nach GOP 31010 bis 31013 berechnen.

Die Systemische Therapie kann zukünftig auch bei Kindern und Jugendlichen für alle in der Psychotherapie-Richtlinie festgelegten Indikationen angewendet werden. Der Beschluss des G-BA vom 18. Januar 2024 ist am 12. April 2024 in Kraft getreten.

Die notwendige Anpassung der Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 des BMV-Ä) ist erfolgt. Die Überprüfung des EBM durch die Arbeitsgremien des Bewertungsausschusses hat ergeben, dass kein Anpassungsbedarf besteht. Somit sind die GOP 35431, 35432, 35435 (Einzeltherapie) sowie GOP 35703 bis 35709 und GOP 35713 bis 35719 (Gruppentherapie) auch bei Durchführung der Systemischen Therapie für Kinder und Jugendliche berechnungsfähig.

Die EMDR-Methode („Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing“) kann nun auch zur Behandlung von Erwachsenen mit posttraumatischer Belastungsstörung im Rahmen der Systemischen Therapie angewandt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit hatte den entsprechenden Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nicht beanstandet. Nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger ist er am 19. Juni 2024 in Kraft getreten.

Die Abrechnung der EMDR-Methode über die bestehenden EBM-Ziffern der Systemischen Therapie erfolgt nach GOP 35431, 35432, 35435 (Einzeltherapie) sowie GOP 35703 bis 35709 und GOP 35713 bis 35719 (Gruppentherapie).

Für Fragen zur Systemischen Therapie steht Anika Gilbrich im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung unter der Tel.-Nr.: 0385.7431-249 zur Verfügung.

Hinweis zu einem neuen Abschnitt 61.9 EBM

Dieser Abschnitt beinhaltet Leistungen zur Erprobungs-Richtlinie (Erp RL) „Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem mittels Thermoablation“. Bei der Erprobung geht es um die Frage, ob die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Thermoablation (BTVA) zusätzlich zur konservativen Standardtherapie gegenüber einer ausschließlich konservativen Standardtherapie einen patientenrelevanten Nutzen aufweist.

Die benannten Leistungen in diesem Bereich werden ausschließlich im Rahmen der Erprobung von Vertragsärzten und nach Paragraf 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern als Studienzentren außerhalb der Gesamtvergütung unmittelbar von den Krankenkassen vergütet.

Hinweis zu einem neuen Abschnitt 61.10 EBM

Dieser Abschnitt beinhaltet GOP zur Erprobungs-Richtlinie „Selbstanwendung einer aktiven Bewegungsschiene im Rahmen der Behandlung von Sprunggelenkfrakturen“. Bei der Erprobung geht es um die Frage, ob bei Patientinnen und Patienten mit Fraktur des oberen Sprunggelenks, die eine standardisierte physiotherapeutische Behandlung erhalten, der Einsatz einer aktiven Bewegungsschiene (CAM-Schiene) gegenüber einer Behandlung ohne eine solche Schiene zu einer Verbesserung der Gelenkfunktion führt. Die CAM-Schiene ist eine Tretmaschine, in der beide Füße fixiert und das betroffene Bein über ein Bewegen des nichtbetroffenen Beins mobilisiert wird. Dieses Training lässt sich zu Hause selbständig durchführen. 

Die benannten Leistungen in diesem Bereich werden ausschließlich im Rahmen der Erprobung von Vertragsärzten und nach Paragraf 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern als Studienzentren außerhalb der Gesamtvergütung unmittelbar von den Krankenkassen vergütet.

Die telefonische Ausstellung der ärztlichen Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Muster 21) wird über den 30. Juni 2024 dauerhaft weitergeführt. Bescheinigungen können für maximal fünf Tage ausgestellt werden, wenn das Kind dem Arzt bekannt ist und die telefonische Ausstellung als vertretbar angesehen wird. Hierzu haben sich die KBV und der GKV-Spitzenverband geeinigt  und § 31a im Bundesmantelvertrag-Ärzte angepasst.

Die Abrechnung der Kosten für den postalischen Versand der Bescheinigung Muster 21 an den Patienten erfolgt über die GOP 40129, die über den 30. Juni 2024 ebenfalls weitergeführt wird.

Die mit der COVID-19-Vorsorge-Verordnung weitergeführte Verpflichtung der Vertragsärzte zur wöchentlichen Meldung der täglich durchgeführten COVID-19-Impfungen über das Impf-Doku-Portal der KBV endete am 30. Juni 2024.

Die KV-Impfsurveillance gemäß Infektionsschutzgesetz hingegen bleibt im bisherigen Umfang bestehen. Für diese werden von den KVen auf Basis der Abrechnungsdaten der Ärzte die geforderten Angaben erfasst und an das Robert Koch-Institut sowie das Paul-Ehrlich-Institut übermittelt.

Somit ist weiterhin zur Abrechnung einer Coronaimpfung nach GOP 88342 und GOP 88344 zusätzlich die Chargennummer des eingesetzten Impfstoffes in der FK 5010 und die Stellung der Impfung in der Impfserie als Wert in der FK 5009 als freie Begründung zu dokumentieren.

Insbesondere vor dem Hintergrund der Minimierung des bürokratischen Aufwandes wird sich die KBV auch weiterhin für eine entsprechende Streichung dieser Angaben im Infektionsschutzgesetz einsetzen, um die COVID-19-Impfung den anderen Impfungen der SI-RL gleichzustellen.

Der BA hat einen zweizeitigen Beschluss zum Aufschlag für den organisatorischen Overhead, der auf die Leistungen des Mammographie-Screening-Programms im EBM entfällt, gefasst.

Für den Zeitraum vom 1. Juli 2024 bis 31. Dezember 2024 wird der Aufschlag, der auf die Leistungen des Mammographie-Screening-Programms in EBM-Abschnitt 1.7.3.1 entfällt, von 5,47 Prozent auf 5,92 Prozent erhöht.

Für die Zeit ab dem 1. Januar 2025 wird das Verfahren für den organisatorischen Overhead umgestellt. Das neue Verfahren sieht vor, dass der Overheadaufschlag nicht mehr auf die Leistungsbewertung aller GOP des Abschnitts 1.7.3.1 aufgeschlagen wird, sondern nur noch auf die Bewertung der GOP 01750 (Röntgenuntersuchung Mammographie-Screening) automatisch durch die KV zugesetzt wird. Hierfür werden zwei neue Pseudo-GOP eingeführt, die den organisatorischen Overhead abbilden.

• Pseudo-GOP 80101: Overhead für die KoopG in Höhe von 5,28 Prozent
• Pseudo-GOP 80102: Overhead für die KV in Höhe von 1,56 Prozent

Die zugehörigen Regelungen der Vereinbarung zur Aufteilung des Overheads im EBM wurden entsprechend angepasst. Die Ausweisung der Abführung erfolgt in bekannter Form über das Quartalskonto.

Zeitgleich mit der Umstellung zum 1. Januar 2025 wird die Bewertung der Fallkonferenz im Mammographie-Screening-Programm (GOP 01758) um 4 Punkte erhöht, die damit die gleiche Bewertung wie vergleichbare Fallkonferenzen im EBM erhält. Hierbei handelt es sich um eine über alle EBM-Leistungen des Mammographie-Screenings finanzneutrale Umsetzung.

Die Einführung der GOP 34720 und 34721 zum 1. Oktober 2023 wurde ursprünglich mit dem Ziel verbunden, die Qualitätssicherungsvereinbarung (QSV) PET, PET/CT bis zum 31. Dezember 2023 anzupassen. Nunmehr soll zum 1. Juli 2024 die neue QSV PET, PET/CT, die ausdrücklich das Verfahren PSMA-PET/CT umfasst, in Kraft treten. Damit wird vorsorglich die Übergangsregelung zur Abrechnung der GOP 34720 und 34721 auf den 30. Juni 2024 verlängert.

Für Fragen zur Aktualisierung der Genehmigung steht im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung Frau Lanwehr unter der Tel.-Nr. 0385.7431-375 zur Verfügung.

Der BA hatte mit Wirkung ab 1. Oktober 2023 die Aufnahme der GOP 01476 (Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten der DiGA Mawendo) und ab 1. Januar 2024 die Aufnahme der GOP 01477 (Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA companion patella) in den Abschnitt 1.4 EBM beschlossen.

Da beide DiGA auch bei unter 18-jährigen Versicherten angewendet werden können, erfolgt mit dem vorliegenden Beschluss die Aufnahme der Berechnungsfähigkeit der GOP 01476 und 01477 auch für Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin in Kapitel 4.

Mit Wegfall der Regelungen der Coronavirus-Einreiseverordnung zum 7. April 2023 war es notwendig, den Verweis zur Abrechnung der Infektionsdialyse nach GOP 40835 und 40836 „bei Patienten, die gemäß § 4 Coronavirus-Einreiseverordnung zur Absonderung verpflichtet sind“, zu streichen.

Die Anlage 2 der Vereinbarung definiert die Berechnung der Fallpauschalen der Hybrid-DRG für das Jahr 2025. Sie enthält unter anderem Vorgaben zu den Regelungsbereichen, Datengrundlagen, Berechnungsformeln und Variablendefinition. Zur Kalkulation wird dem InEK und dem InBA ein Berechnungsschema zur Verfügung gestellt, in welches unter anderem der Umgang mit ambulanten Labor- und Sachkosten aufgenommen wurde. Dort ist eine spezifische Analyse der Sachkosten vorzunehmen, um eine entsprechend sachgerechte Vergütung sicherzustellen.

Im KV-SafeNet-Portal unter dem Menüpunkt KV Info: Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → Hybrid-DRG sind alle Dokumente, die für die Abrechnung der Hybrid-DRG sowohl für das Jahr 2024 als auch für das Jahr 2025 relevant sind, eingestellt. In unserer Information zu den neuen Beschlüssen finden Sie auch Beispiele zur Abrechnung der prä- und postoperativen Behandlung.

Für alle Fragen zur Umsetzung stehen Ihnen die Gruppenleiterinnen in den Fachbereichen der Abrechnungsabteilung zur Verfügung.

Auch zeitlich befristet vom 1. Januar 2024 bis 31. Dezember 2024 sind postoperative Behandlungen nach den Leistungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 im Zusammenhang mit einer Hybrid-DRG berechnungsfähig. Hier ist für die Abrechnung entscheidend, ob der OPS-Kode im Anhang 2 des EBM aufgeführt ist oder nicht oder ob es ein OPS-Kode ist, der von der Vergütung einer postoperativen Behandlung ausgeschlossen ist.

Für im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung gilt folgende Regelung:
Die berechnungsfähige GOP aus dem Abschnitt 31.4.3 richtet sich für den Operateur oder auf Überweisung des Operateurs nach dem OPS-Kode der durchgeführten Hybrid-DRG und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 zum EBM.

Für NICHT im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung gilt folgende Regelung:

• Abrechnung der postoperativen Behandlung durch Hausärzte auf Überweisung des Operateurs die GOP 31600 und zusätzlich die Angabe der Kennnummer 88110
• Abrechnung der postoperativen Behandlung durch den Operateur die GOP 31611 und durch Fachärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich auf Überweisung des Operateurs die GOP 31610 und zusätzlich die Angabe der Kennnummer 88110
• Keine Abrechnung der postoperativen Behandlung gemäß der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 für folgende OPS-Kodes nach 5-490.0, 5-490.x, 5-490.y, 5-491.0, 5-492.1, 5-561.2, 5-581.0, 5-581.x und 5-581.y nach Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung

Wichtige Hinweise:
Da der Beschluss rückwirkend gefasst wurde, ist die zusätzliche Dokumentation der Kennnummer 88110 erst ab 1. April 2024 vorzunehmen!

Des Weiteren wurde in der neuen Anmerkung Nr. 6 verankert, dass Krankenhäuser, die Leistungen der Hybrid-DRG-Verordnung abrechnen, notwendige postoperative Behandlungen durch Vertragsärzte auch ohne Überweisungsschein veranlassen können. Damit würde bei fehlender Überweisung die Konsultationspauschale nach GOP 01436 nicht berechnungsfähig sein.
Wir empfehlen Ihnen weiterhin die Ausstellung einer Überweisung durch das Krankenhaus zur postoperativen Behandlung nach Hybrid-DRG zu erbitten.

Mit dem rückwirkenden Beschluss, Regelungen auf Grundlage der Hybrid-DRG-Verordnung für die prä- und postoperative Behandlung auch im EBM zu verankern, besteht nunmehr keine Wahl mehr den Eingriff auch nach dem EBM abzurechnen.

Die Abrechnung der Hybrid-DRG kann nur einmalig entweder vom Operateur oder vom Anästhesisten erfolgen.
Die beteiligten Fachärzte einigen sich vertraglich darüber, wer abrechnet, auch hinsichtlich der Aufteilung der Hybridpauschale (siehe Anlage zum Rundschreiben Nr. 2/2024).

Unter nochmaliger Prüfung aller OPS-Kodes aus der Hybrid-DRG-Verordnung und der Zuordnung zu den Pseudo-Nr. 83001 bis 83012 hat die KBV nunmehr fünf OPS-Listen erstellt, die wir im KV-SafeNet-Portal mit den ursprünglich sieben Listen ausgetauscht haben.

Der BA hat nach Analyse der Abrechnungsdaten der Leistungen nach der GOP 01922 (Kontrolle im Rahmen der HIV-Präexpositionsprophylaxe) Anpassungsbedarf festgestellt.
In der Folge wird die Abrechnungsbestimmung je vollendete 5 Minuten maximal dreimal im Behandlungsfall auf einmal im Behandlungsfall unter Anpassung der Bewertung wie folgt geändert.

Der BA hat den Anhang 2 zum EBM an die Version 2024 des Operationen‐ und Prozedurenschlüssels (OPS) angepasst.

Mit dem Beschlussteil A wurden

• 181 OPS-Kodes neu in den Anhang 2 aufgenommen,
• sieben OPS-Kodes gestrichen sowie an
• 26 OPS-Kodes redaktionelle Änderungen vorgenommen.

Zu den inhaltlichen Änderungen zählen unter anderem die Aufnahme neuer Kodes für die Destruktion von Nervengewebe sowie neuer Kodes aus den Bereichen Freie Hauttransplantation für den permanenten Hautersatz mit alloplastischem oder xenogenem Material (5-902.n[0-g], 5-902.p[0-g], 5-902.q[0-g], 5-902.r[0-g]) und Freie Hauttransplantation und Lappenplastik an Haut und Unterhaut bei Verbrennungen und Verätzungen, für den permanenten Hautersatz mit alloplastischem oder xenogenem Material (5-925.n[0-m], 5-925.p[0-m], 5-925.q[0-m], 5-925.r[0-m]).
Des Weiteren erfolgte die Aufnahme neuer OPS-Kodes für gefäßchirurgische Eingriffe aufgrund von Anpassungen in der OPS-Systematik mit einer differenzierten Lokalisationsangabe bei den Varizeneingriffen (5-385).

Diese Änderungen dienen der jährlichen Anpassung an die aktuelle Version des OPS und sind unabhängig von den Beratungen zur Weiterentwicklung des ambulanten Operierens.

Mit dem Beschlussteil B erfolgt die

• Aufnahme 33 weiterer operativer Verfahren,

die durch die Weiterentwicklung des ambulanten Operierens vertragsärztlich durchgeführt werden können, in den Anhang 2 zum EBM. Hierbei handelt es sich insbesondere um Biopsien unter anderem an der Prostata und an Gelenken, Inzisionen im Bereich der Augen und männlichen Geschlechtsorgane und die Revision von venösen Katheterverweilsystemen.

Darüber hinaus erfolgte die Aufnahme einer dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.2.12 EBM „Gynäkologische Eingriffe gemäß den OPS-Kodes 1-570.1 und 1-571.0 beinhalten die Durchführung einer Laparoskopie in derselben Sitzung".
Des Weiteren wurden in einer neuen Nummer 23 in der Präambel 2.1 zum Anhang 2 zum EBM ergänzende Anforderungen zur Berechnungsfähigkeit im Zusammenhang mit den gefäßchirurgischen OPS-Kodes 5-385.7[8-b], 5-385.8[8-b], 5-385.9[8-d], 5-385.d[4-b] und 5-385.k[0-b] aufgenommen.

Für die Versand- und Transportkostenpauschalen nach GOP 40110 und 40111 gilt im EBM ein Höchstwert je Quartal, der arztgruppenspezifisch festgelegt ist. Der BA hat jetzt beschlossen, für bisher nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und Krankenhäuser, die Leistungen der Außerklinischen Intensivpflege (AKI) des Kapitels 37.7 EBM abrechnen, einen entsprechenden Höchstwert von 6,02 Euro je Arzt/Quartal aufzunehmen.

Details sind im KV-SafeNet-Portal zu finden unter: → KV-Info → Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → gestaffelte Höchstwerte für Kostenpauschalen nach GOP 40110 und 40111.

Die Webanwendung „companion patella“ ist im DiGA-Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) dauerhaft gelistet und bei Patientinnen und Patienten mit vorderem Knieschmerz im Alter von 14 bis 65 Jahren anzuwenden.

Da eine Verlaufskontrolle notwendig ist, wurde die GOP 01477 neu in den Abschnitt 1.4 des EBM aufgenommen.

Die Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA „companion patella“ ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig und mit 64 Punkten bewertet. Die GOP 01477 ist ausschließlich für Versicherte ab Vollendung des 14. bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres berechnungsfähig.

Für Patienten mit der seltenen lysosomalen Speicherkrankheit Morbus Pompe ist mit Cipaglucosidase alfa (Handelsname: Pombiliti®) in Kombination mit dem Enzymstabilisator Miglustat ein weiterer Wirkstoff als Enzymersatztherapie verfügbar.

Im zweiten Spiegelstrich der Leistungslegende zum Katalog nach den GOP 01510 bis 01512 im Abschnitt 1.5 des EBM werden die benannten Wirkstoffe gestrichen und durch den übergreifenden Terminus „einer Enzymersatztherapie“, der die zugelassenen Wirkstoffe Alglucosidase alfa, Avalglucosidase alfa und Cipaglucosidase alfa bei Morbus Pompe umfasst, ersetzt.

Der Beschluss betrifft das Arzneimittel Pegunigalsidase alfa (Handelsname: Elfabrio®). Es kann für eine langfristige Enzymersatztherapie bei Erwachsenen mit bestätigter Morbus Fabry Diagnose (Mangel an α-Galaktosidase) angewendet werden.

Somit wurde eine Anpassung des obligaten Leistungsinhaltes zu den Leistungen nach GOP 01540 bis 01542 „Beobachtung und Betreuung eines Kranken unter Behandlung mit Arzneimitteln, einschließlich Infusionen“ im Abschnitt 1.5 mit Aufnahme des Wirkstoffes Pegunigalsidase alfa (Handelsname: Elfabrio®), notwendig.

Zur Anwendung des gentherapeutischen Arzneimittels Hemgenix® werden zwei neue Leistungen in den EBM aufgenommen.  Hemgenix® wird für die Behandlung von schwerer und mittelschwerer Hämophilie B (angeborener Faktor-IX-Mangel) bei Erwachsenen ohne Faktor-IX-Inhibitoren in ihrer Vorgeschichte angewendet. Es handelt sich um ein Arzneimittel für neuartige Therapien (nach § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes), sogenannte Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP), das den menschlichen Gerinnungsfaktor IX exprimiert und als intravasale Infusionstherapie verabreicht wird.

Die Berechnung der GOP 30326 setzt die Angabe der Begründung der erforderlichen Überwachung gemäß der jeweils aktuell gültigen Fachinformation (z. B. Dosierung, Dosisanpassung, Körpergewicht) und der Überwachungsdauer und die Genehmigung gemäß ATMP Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Durchführung von Gentherapien bei Hämophilie voraus. Der G-BA muss noch Anforderungen zur Qualitätssicherung festlegen, über die gesondert informiert wird. Für die laut Fachinformation im Vorfeld notwendige Beurteilung der Leber zur Indikationsstellung einer Therapie mit Hemgenix® erfolgt die Aufnahme der GOP 33105.

Sofern neben der GOP 33105 die sonographische Untersuchung nach GOP 33042 durchgeführt wird, ist ein Abschlag von 70 Punkten auf die GOP 33042 vorzunehmen. Die Umsetzung erfolgt automatisch in die GOP 33042A durch die KVMV.

Im Zuge der zweiten Stufe zur Förderung des ambulanten Operierens nach § 115b SGB V konnten sich der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf einige Anpassungen des AOP-Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V und seiner Anlagen einigen.

Neuer Schweregradzuschlag für Frakturen
Die zu Jahresbeginn eingeführte Schweregradsystematik wird um die operative und konservative Versorgung von Frakturen ausgeweitet. Vertrags- und Klinikärzte erhalten ab Januar einen Zuschlag von 20 Prozent auf die operative Leistung. Damit sollen höhere Aufwände vergütet werden, die durch die fehlende Planbarkeit der Eingriffe entstehen, zum Beispiel durch das Vorhalten von Personal und Räumen.

Die Zuschlagshöhe in Euro richtet sich nach der Bewertung der jeweiligen operativen Leistung (Zuschlag = 20 Prozent des Preises). Die Abrechnung erfolgt über Pseudo-Gebührenordnungspositionen. In einem neuen Anhang 3 zum AOP-Vertrag werden dazu alle OPS-Kodes mit der jeweiligen Zuschlagshöhe und der dazugehörigen Pseudo-GOP aufgelistet.

Im KV-SafeNet-Portal unter dem Menüpunkt KV-Info: Download → Abrechnung → Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → Ambulante Operationen/AOP-Vertrag finden Sie entsprechende Unterlagen.

Die Anwendung von Camzyos® bei symptomatischer hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (NYHA-Klasse II–III) setzt gemäß der aktuell gültigen Fachinformation vor Behandlungsbeginn die Identifikation von Patienten mit dem Phänotyp „langsamer CYP2C19-Metabolisierer“ voraus, da diese abweichend dosiert werden müssen. Für die Genotypisierung auf das Vorliegen der Allele CYP2C19*2 und CYP2C19*3 wird die GOP 32869 neu in den Abschnitt 32.3.14 EBM aufgenommen.

Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz sind die Vertragsparteien nach § 115b Absatz 1 Satz 1 SGB V beauftragt worden, bis zum 31. März 2023 eine spezielle sektorengleiche Vergütung (sog. Hybrid-DRG) zu vereinbaren. Da dieser Auftrag von den Vertragsparteien nicht erfüllt wurde, hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) von seiner Ermächtigung nach § 115f Absatz 4 Satz 1 und 3 SGB V Gebrauch gemacht und die spezielle sektorengleiche Vergütung sowie die Auswahl von Leistungen in einer Anlage 1 und von 12 Hybrid-DRG in Anlage 2, für die diese Vergütung in Form von zwölf Hybrid-DRG erfolgt, per Rechtsverordnung mit Wirkung zum 1. Januar 2024 bestimmt. Der Katalog besteht aus fünf Leistungsbereichen. Dabei handelt es sich um bestimmte Hernieneingriffe, Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke sowie Exzision eines Sinus pilonidalis.

Aus rechtlichen Gründen war es nicht möglich, mit der Verordnung auch Regelungen zum Abrechnungsverfahren der Hybrid-DRG zu treffen. Es liegt damit in der Verantwortung der Selbstverwaltung, Verfahren zu finden und die Hybrid-DRG in der Praxis gangbar zu machen. Das betrifft insbesondere auch die Anwendung der Vorgaben aus dem InEK-Definitionshandbuch bei der Zuordnung von Behandlungsfällen zu Hybrid-DRG.

Bis zur Einführung eines entsprechenden Abrechnungsverfahrens sind Hybrid-DRG durch die niedergelassenen Ärzte nicht berechnungsfähig.

In schriftlicher Beschlussfassung hat der BA notwendige Anpassungen des EBM zur Abrechnung von Zuschlägen für den höheren Hygieneaufwand bei der Durchführung von ambulanten Operationen festgelegt.

Mit den in diesem Beschluss vorgesehenen Zuschlägen für zusätzliche Hygienekosten soll der personelle und technische Mehraufwand für die Instrumentenaufbereitung im Zusammenhang mit den gestiegenen Anforderungen an die Hygiene berücksichtigt werden. Der Hygienezuschlag ist für Leistungen der Abschnitte 31.2.2 bis 31.2.14 sowie 31.2.20 gemäß 2.1 der Allgemeinen Bestimmungen nur dann vollständig gegeben, wenn bei der Berechnung die Angabe der OPS-Prozedur(en) in der gültigen Fassung erfolgt.

Ausgenommen von einem Hygienezuschlag sind die Kataraktoperationen nach GOP 31350 und 31351 aus dem Abschnitt 31.2.13 sowie kleine operative Eingriffe, die bei Erbringung in Narkose bis zum 12. Lebensjahr zwar einer GOP aus Kapitel 31 aber keinem OPS-Kode im Anhang 2 zugeordnet sind.

In einem neuen Abschnitt 31.2.19 sind die Zuschläge 31020 bis 31082 zu den jeweiligen GOP aus Kapitel 31 aufgeführt. Darüber hinaus wurden für die im Kapitel 1 definierten ambulanten Operationen Sterilisation Mann die GOP 01858, Sterilisation Frau die GOP 01859 und Abruptio die GOP 01907 neu aufgenommen.

Es gibt insgesamt 66 Zuschläge, deren Spanne von 28 bis 521 Punkten reicht. Der Zuschlag fällt umso höher aus, je kostenintensiver die zusätzlichen Hygienemaßnahmen für Operationen eingeschätzt werden. Bei der Bewertung wird neben der Kritikalität der aufzubereitenden Instrumente und der Zeitdauer der Operation der Ambulantisierungsgrad der zuschlagsberechtigten Operation einbezogen.

Folgende Hygienezuschläge werden aufgenommen:

In Abschnitt 1.7.6

In Abschnitt 1.7.7

Aufnahme eines Abschnitts 31.2.19

Die neuen Zuschläge werden in den Präambeln der arztspezifischen Kapiteln der Arztgruppen, die ambulante Operationen durchführen können, aufgenommen. Zu beachten ist, dass die Hygienezuschläge bei Bezug einer Förderung nach § 4 Absatz 9 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) nicht berechnungsfähig sind.

Für die vorgesehene Beobachtung nach der intranasalen Anwendung des Arzneimittels Esketamin (Handelsname: Spravato®) wurde eine neue Zusatzpauschale nach GOP 01549 in den Abschnitt 1.5 aufgenommen.

Die Entscheidung zur Verordnung von Spravato® muss laut Fachinformation von einem Psychiater getroffen werden. Die GOP 01549 kann daher nur von den im EBM-Kapitel 21 genannten Vertragsärzten und unter Berücksichtigung der Altersbegrenzungen von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie beziehungsweise Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie berechnet werden.

Gemäß der ersten Anmerkung zum Abschnitt 34.4 EBM beinhaltet die MRT-Untersuchung die Durchführung von mindestens vier Sequenzen. Bei einer MRT-Untersuchung zum Zweck der Bestrahlungsplanung nach GOP 34460 ist die Durchführung von vier Sequenzen nicht in jedem Fall erforderlich, sodass die erste Bestimmung zum Abschnitt 34.4 angepasst wird und nunmehr eine Ausnahmeregelung für MRT-Angiographien und die MRT-Untersuchung als Bestrahlungsplanung nach GOP 34460 gilt.

Für die Anwendung des Wirkstoffs (177Lu)Lutetiumvipivotidtetraxetan (Handelsname: Pluvicto®) ergab sich Anpassungsbedarf im EBM, da zur Identifikation von Patienten, die für diese Behandlung infrage kommen, nach aktuell gültiger Fachinformation eine PSMA-Bildgebung erforderlich ist.

Die GOP 34720 und 34721 können mit der bestehenden PET-Genehmigung bis zum 31. März 2024 abgerechnet werden. Ab 1. April 2024 ist eine Genehmigung auf Basis einer angepassten QS-Vereinbarung erforderlich, die auch das PSMA-PET/CT umfasst.  

Für Fragen steht Martina Lanwehr im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung unter der Tel.-Nr.: 0385.7431-375 zur Verfügung.

Für die mikrobiologische Diagnostik werden aufgrund der Prüfungen der Fachinformationen der Arzneimittel Livtencity® und Roctavian® im Rahmen der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses drei neue Laboruntersuchungen in den EBM aufgenommen.

Das Arzneimittel Roctavian® kann zur Behandlung von schwerer Hämophilie A (kongenitalem Faktor-VIII-Mangel) bei erwachsenen Patienten ohne Faktor-VIII-Inhibitoren in der Vorgeschichte und ohne nachweisbare Antikörper gegen Adenoassoziiertes Virus Serotyp 5 (AAV5) angewendet werden. Die GOP 32674 ist für die Untersuchung auf Antikörper gegen Adenoassoziierte Viren (AAV), wenn diese im Rahmen der Indikationsstellung einer gezielten medikamentösen Behandlung laut Fachinformation obligat ist, berechnungsfähig.

Das Arzneimittel Livtencity® wird zur Behandlung einer therapierefraktären Cytomegalievirus (CMV)-Infektion und/oder -Erkrankung bei Erwachsenen, die sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation oder einer Transplantation solider Organe unterzogen haben, angewendet. Für die Bestimmung der CMVDNA-Konzentration wird die GOP 32818 in den EBM aufgenommen; für die genotypische CMV-Resistenztestung ist die neue GOP 32820 berechnungsfähig. Zu beachten ist, dass die beiden GOP ausschließlich für organtransplantierte und immunsupprimierte Personen neu in den EBM aufgenommen werden.

Die weitergehende Überprüfung ergab die Notwendigkeit, in diese Anpassung auch bereits im Markt befindliche Arzneimittel zur antiviralen Therapie von CMV-Infektionen einzubeziehen.

Alle Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung Psychotherapie können die Verordnungsleistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege nach GOP 01422 (Erstverordnung) und GOP 01424 (Folgeverordnung) berechnen. Nunmehr wurden mit dem Beschluss auch in weiteren arztspezifischen Kapiteln des EBM 5.1 Nr. 3, 6.1 Nr. 2, 9.1 Nr. 2, 10.1 Nr. 3, 15.1 Nr. 2 und 20.1 Nr. 2 diese GOP aufgenommen.  

KBV und GKV-Spitzenverband haben im Bewertungsausschuss (BA) beziehungsweise als Partner des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ärzte) die notwendigen Entscheidungen für die digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) „Invirto“, „elona therapy Depression“ und „Kaia Rückenschmerzen“ getroffen.

Mit der dauerhaften Aufnahme der DiGA „Invirto“ in das DiGA-Verzeichnis im Dezember ist nunmehr für die notwendigen Verlaufskontrollen und Auswertungen im Abschnitt 1.4 die GOP 01474 mit folgendem Leistungsinhalt neu aufgenommen worden.

Die Gebührenordnungsposition 01474 kann ausschließlich von Vertragsärzten bzw. -psychotherapeuten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Verhaltenstherapie gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, berechnet werden.

Neben der DiGA Invirto wurde die DiGA „elona therapy Depression“ im Dezember 2022 vorläufig zur Erprobung in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Für diese DiGA hat das BfArM erforderliche ärztliche Tätigkeiten bestimmt, die Abrechnung der Verlaufskontrolle erfolgt über die GOP 86700.

Die Abrechnung der DiGA „Kaia Rückenschmerzen“ wurde im Februar 2023 dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen. Für diese DiGA hat das BfArM keine erforderlichen ärztlichen Leistungen bestimmt.

Für die Anwendung des Wirkstoffs Olipudase alfa (Handelsname: Xenpozyme®) ergab sich Anpassungsbedarf im EBM. Die Enzymersatztherapie mittels Infusion von Olipudase alfa wird zur langfristigen Behandlung von Patienten aller Altersgruppen mit einem Mangel an saurer Sphingomyelinase (ASMD) außerhalb des zentralen Nervensystems verabreicht.

Für die Beobachtung und Betreuung unter parenteraler intravasaler Behandlung mit Olipudase alfa wird der Wirkstoff zum 1. April 2023 einerseits in den obligaten Leistungsinhalt der GOP 01540 bis 01542 und zudem in die Leistungslegende sowie in den obligaten Leistungsinhalt der GOP 02102 aufgenommen.

Mit dem vorliegenden Beschluss erfolgt die Aufnahme der GOP 01949 bis 01953, 01955, 01956 und 01960 in die Präambel 23.1 Nr. 2 des EBM, damit ärztliche Psychotherapeuten diese zusätzlich zu den GOP des Kapitels 23 berechnen können.

Mit dem vorliegenden Beschluss erfolgt eine Anpassung des EBM durch Aufnahme eines neuen Abschnitts 30.3.3 „Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien“ für den Wirkstoff Valoctocogen Roxaparvovec (Handelsname: Roctavian®). Für die intravasale Infusionstherapie mit Valoctocogen Roxaparvovec und die unmittelbar im Anschluss an die Verabreichung folgende Beobachtung und Betreuung werden die GOP 30320 bis 30323 aufgenommen.

Die zeitlich nach der Dauer gestaffelten Leistungen sind insgesamt nur einmalig berechnungsfähig, da die aktuell gültige Fachinformation nur eine einmalige Anwendung vorsieht. Die GOP 30320 bis 30323 sind nur von Vertragsärzten, die über eine Genehmigung der KVMV gemäß ATMP-Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Durchführung von Gentherapien bei Hämophilie verfügen, berechnungsfähig.

Für Fragen zur Genehmigungserteilung steht Anette Winkler im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung unter der Tel.-Nr.: 0385.7431-244 zur Verfügung.

Für die GOP 35150, 35151 und 35152 wurde gemäß §  1 Abs.  4 der Psychotherapie-Richtlinie (PT-RL) eine Klarstellung im EBM aufgenommen, wonach erhöhte Kontingente im Krankheitsfall für Versicherte bis zum vollendeten 21. Lebensjahr nur noch bei der Behandlung durch Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zur Verfügung stehen. Die PT-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) unterscheidet zwischen Therapieangeboten für Erwachsene (Erwachsenentherapie) und Therapieangeboten für Kinder und Jugendliche (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie). Demnach haben Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren grundsätzlich Anspruch auf eine Erwachsenentherapie und es gelten in diesen Fällen die Regelungen für Erwachsene.

Dies schließt auch die psychotherapeutische Sprechstunde nach GOP 35151 (6-mal), die probatorischen Sitzungen nach GOP 35150 (4-mal) und die psychotherapeutische Akutbehandlung nach GOP 35152 (24-mal)sowie die Komplexe der gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung GOP 35173 - 35179 in entsprechender Häufigkeit mit ein, für die jeweils spezifische Kontingente für die Behandlung von Erwachsenen sowie für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen festgelegt sind.

In der zweiten Anmerkung zur GOP 25321 wurden die Erkrankungen G20.0 Primäres Parkinson-Syndrom und G50.0 Trigeminusneuralgie gestrichen, da es sich nicht um raumfordernde Prozesse des zentralen Nervensystems gemäß der Legendierung der GOP 25321, Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei bösartigen Erkrankungen oder raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems, handelt.

Der BA hat die Bewertung der Leistungen zur intravitrealen Medikamenteneingabe angepasst. Hintergrund ist, dass bei der Einführung der Leistungen zum 1. Oktober 2014 ein Punktzahlvolumen je intravitrealer Medikamenteneingabe inklusive Begleitleistungen in Höhe von 1.703 Punkten festgelegt worden war. In einer Protokollnotiz wurde festgelegt, dass dieses Punktzahlvolumen mit einer alle zwei Jahre durch das InBA durchzuführenden Evaluation überprüft und durch Korrektur der Bewertungen per BA-Beschluss umgesetzt werden sollte. Die Zusatzpauschalen für die Begleitleistungen nach Eingriff am rechten und linken Auge (GOP 06334 und 06335) bleiben unverändert.

Eine neue fünfte Anmerkung wurde zur GOP 06334 und 06335 aufgenommen. Sofern die Begleitleistungen nach einem beidseitigen Eingriff nach GOP 31373/36373 abgerechnet werden, wird zukünftig ein Abschlag in Höhe von 15 Punkten auf die Bewertung vorgenommen.

Mit dem vorliegenden Beschluss werden die von Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Zusammenhang mit kurativen gynäkologisch-zytologischen Untersuchungen abrechnungsfähigen Leistungen entsprechend der Musterweiterbildungsordnung 2018 um immunzytologische Färbungen weiterentwickelt. Ergänzend wird in diesem Zusammenhang die GOP 19331 entsprechend der regelhaften Durchführung in der frauenärztlichen Praxis als neue GOP 08315 in das Kapitel 8 EBM überführt.

Darüber hinaus wird die kurative gynäkologische Exfoliativ-Zytologie nur noch nach der GOP 19327 berechnungsfähig sein, die immunzytochemischen Untersuchungen sind fakultativer Leistungsinhalt. Die bisherige GOP 19318 der gynäkologischen Exfoliativ-Zytologie wird gestrichen.

Ergänzend wird der kurative HPV-Nachweis mittels Nukleinsäureamplifikationsverfahren aus Kapitel 32 EBM als GOP 19328 in das Kapitel 19 EBM überführt. Mit dieser Anpassung sind die kurativen Leistungen im Zusammenhang mit gynäkologisch-zytologischen Untersuchungen in Kapitel 19 EBM zusammengeführt worden. Für Fragen steht im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung Silke Seemann, Tel.: 0385.7431-387 zur Verfügung.

Der BA hat den Anhang 2 zum EBM an die Version 2023 des Operationen‐ und Prozedurenschlüssels (OPS) angepasst. Im Rahmen dieser Aktualisierung wurden drei OPS-Kodes neu in den Anhang 2 aufgenommen (Tabelle 1) sowie bei 17 OPS-Kodes redaktionelle Änderungen vorgenommen (Tabelle 2). Diese Änderungen dienen der jährlichen Anpassung an die aktuelle Version des OPS und sind unabhängig von den Beratungen zur Weiterentwicklung des ambulanten Operierens.

Darüber hinaus wurden für einzelne neurochirurgische Eingriffe postoperative Überwachungskomplexe aufgenommen und die Abschnitte 31.3.2 sowie 36.3.2 und die OPS-Kodes im Anhang 2 EBM entsprechend angepasst.

Details sind im KV-SafeNet-Portal zu finden unter:  KV-Info -> Download -> Abrechnung -> Rubrik: Grundlagen der Abrechnung.

Wir möchten Sie darüber informieren, dass die Digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) „zanadio“ als digitale Adipositas-Therapie nach der Erprobungsphase nun dauerhaft vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen wurde.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat im Zusammenhang mit der DiGA zanadio eine neue GOP 01473 für die Verlaufskontrolle und Auswertung in den EBM zum 1. Januar 2023 beschlossen. Sie ist ausschließlich für Frauen ab 18 Jahren mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 30 bis 40 verordnungs- und berechnungsfähig.

Gemäß § 1a der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung wurde mit Wirkung vom 1. Januar 2023 bis zum 7. April 2023 die GOP 01940 zur COVID-19-Präexpositions-Prophylaxe in den EBM mit folgendem aufgenommen, die ausschließlich nur bei Patienten, bei denen

• aus medizinischen Gründen kein oder kein ausreichender Immunschutz durch eine Corona-Impfung erzielt werden kann oder
• eine Corona-Impfung aufgrund einer Kontraindikation nicht durchgeführt werden kann und sie Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer Erkrankung an COVID-19 haben.

Die GOP 01940 ist nur für Hausärzte, Kinder- und Jugendärzte sowie Internisten mit und ohne Schwerpunkt aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich berechnungsfähig.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 haben der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die KBV Änderungen zum AOP-Vertrag geschlossen.

Ein Ergebnis ist, dass ab Januar bei allen Rezidiv- beziehungsweise Reoperationen des AOP-Katalogs im AOP-Vertrag eine Differenzierung nach Schweregraden möglich ist. Das bedeutet, dass alle Eingriffe im Abschnitt 1 des AOP-Katalogs als Reoperationen berechnet werden können und für den zusätzlichen Zeitaufwand, wie jetzt schon für Simultaneingriffe, ein Zuschlag zu je 15 Minuten abgerechnet werden kann: bei kleineren Eingriffen bis zu zweimal, bei größeren bis zu viermal. Für die Abrechnung des Zuschlags geben Ärzte den OPS-Zusatzkode 5-983 Reoperation an. Ausgenommen hiervon sind Eingriffe, für die im AOP-Katalog eigenständige OPS-Schlüssel abgebildet und spezifisch bewertet sind.

Darüber hinaus ist der AOP-Katalog um einige Verfahren für die Krankenhäuser erweitert worden. In der ersten Stufe der Weiterentwicklung des ambulanten Operierens werden 208 Operationen und Eingriffe in den Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen aufgenommen. Der Großteil dieser neuen Leistungen im AOP-Katalog wird von Vertragsärzten schon ambulant durchgeführt. 116 der 208 OPS-Kodes sind bereits im Anhang 2 des EBM enthalten, weitere 35 – überwiegend Eingriffe der Rhythmuschirurgie – ab 1. Januar 2023.

Zu beachten ist für Vertragsärzte im niedergelassenen Bereich, dass diese OPS-Kodes als Operationen nach AOP-Vertrag entsprechend nach GOP 88115 zur extrabudgetären Leistungsvergütung der Operationsleistungen und der im Zusammenhang erbrachten Leistungen zu kennzeichnen sind.

Der BA hatte mit Wirkung zum 1. Dezember 2022 den Abschnitt 37.7 „Außerklinische Intensivpflege gemäß AKI-RL“ in den EBM aufgenommen. Berechnungsfähig sind unter anderem die GOP 37714 „Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung medizinischer Fragestellungen durch den konsiliarisch tätigen Arzt“ und ab 1. Januar 2023 ergänzend die GOP 37720 „Fallkonferenz“.

Mit dem vorliegenden Beschlussteil erfolgt die Aufnahme der GOP 37714 und 37720 in die Präambel 23.1 Nr. 6 des EBM, damit psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die gemäß Präambel 37.1 Nr. 11 zur Berechnung der GOP 37714 und 37720 berechtigt sind, diese zusätzlich zu den GOP des Kapitels 23 berechnen können.

Mit dem vorliegenden Beschlussteil werden rückwirkend die Bewertungen der Kostenpauschalen nach den GOP 40556 (Yttrium-90-Colloid), 40558 (Rhenium-186-Colloid) und 40560 (Erbium-169-Colloid) für die Sachkosten im Zusammenhang mit der Radiosynoviorthese aufgrund von Preissteigerungen wie folgt angepasst.

Der BA prüft bis zum 30. September 2023, ob weiterer Anpassungsbedarf bezüglich der Bewertungen der vorgenannten Kostenpauschalen besteht.

Pathologen können bei Patienten mit einem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom vor Beginn einer systemischen Therapie mit Tepmetko® den Nachweis einer MET-Exon-14-Skipping-Mutation aus zirkulierender Tumor-DNA („Liquid Biopsy“) durchführen. Hierfür wird folgende neue Leistung in den Abschnitt 19.4.4 EBM aufgenommen.

Tepmetko® wird zur gezielten Behandlung von Erwachsenen mit einem fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom verwendet, die eine systemische Therapie nach Platin-basierter Chemotherapie und/oder nach einer Behandlung mit Immuntherapie benötigen. Für die Anwendung des Arzneimittels ist der Nachweis einer MET-Exon-14-Skipping-Mutation erforderlich.

In einem Rote-Hand-Brief vom 21. Dezember 2021 empfiehlt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,vor einer systemischen Therapie mit Irinotecan-haltigen Arzneimitteln den Metabolisierungsstatus der UDP-Glucuronosyltransferase 1A1 (UGT1A1) zu bestimmen. So können Personen identifiziert werden, die ein erhöhtes Risiko für schwere Nebenwirkungen wie Neutropenien oder schwere Durchfälle haben. Zur Untersuchung wurde folgende neue Leistung in den Abschnitt 32.3.14 EBM aufgenommen.

Der G-BA hat die Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf (KSVPsych-RL) beschlossen, auf deren Grundlage die Leistungen für die ambulante Komplexversorgung schwer psychisch kranker Erwachsener im neuen Abschnitt 37.5 des EBM geregelt werden, die eine aufeinander abgestimmte multiprofessionelle Behandlung und Betreuung der Patienten sicherstellen.

*  Benannte GOP sind ausschließlich nur durch den Bezugsarzt oder -psychotherapeuten des Patienten berechnungsfähig.

Die GOP 37500, 37510, 37520, 37525, 37530 und 37535 können ausschließlich von

• Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie,
• Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
• Fachärzten für Nervenheilkunde,
• Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie und
• ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten (ausgenommen GOP 37510)

berechnet werden.

Die GOP 37510 und 37520 setzen die Abrechnung der GOP 37500 im Vorquartal voraus. Soweit Besuche nach GOP 01410, 01411, 01412, 01415 sowie Mitbesuche nach GOP 01413 im Rahmen der Komplexversorgung notwendig werden, sind diese mit dem Buchstabenzusatz L zu kennzeichnen.
Bei der Berechnung der Zuschläge nach GOP 35571 bis 35573 fließt die GOP 37500 in die Berechnung der Gesamtpunktzahl mit ein.
Die Leistungen dieses Abschnitts können ausschließlich Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten berechnen, die zur Teilnahme an der Komplexversorgung berechtigt sind. Voraussetzung für die Abrechnung ist, dass dem Netzverbund eine Genehmigung seiner Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt. Für Fragen steht im Geschäftsbereich der Qualitätssicherung Frau Voglau unter der Tel.-Nr. 0385.7431-377 zur Verfügung.

Die Beschlüsse werden demnächst im Dt. Ärzteblatt veröffentlicht. Sie stehen unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das BMG.

Für Fragen stehen die Gruppenleiterinnen der Abrechnungsabteilung unter den bekannten Telefonnummern gerne zur Verfügung.

Im EBM wird zu den jeweiligen Vorsorgeleistungen nach GOP 01738, 01741, 01762, 01763, 01764 und zur GOP 13421 bei Abklärung eines positiven iFOBT nach GOP 01738 eine Anmerkung aufgenommen, wonach die jeweilige Vorsorgeleistung auch berechnet werden kann, wenn die dazugehörige elektronische Dokumentation bis zum 15. Kalendertag des 2. Monats des jeweiligen Folgequartals vollständig übermittelt wird.  

Der Abgabetermin der elektronischen Dokumentation, den die KVMV auf den 10. des zweiten Monats des Folgequartals definiert hat, wird somit auf den 15. verschoben. Mit der Aufnahme der Anmerkung im EBM ist die Abrechnung und Vergütung an die Übermittlung der elektronischen Dokumentation gebunden.

Angesichts der angespannten Lage in vielen Arztpraxen infolge der extrem hohen Zahl von Atemwegsinfektionen, insbesondere bei Kindern, hat der BA den Beschluss gefasst, zeitlich begrenzt für das 4. Quartal 2022 und das 1. Quartal 2023 für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr mit Atemwegsinfektionen einen Zuschlag zur Versichertenpauschale (VP) und Grundpauschale (GP) aufzunehmen.

Die GOP 01110 ist nur bei Vorliegen mindestens einer der folgenden gesicherten Diagnosen gemäß ICD-10-GM berechnungsfähig:

• J00 - J06 Akute Infektionen der oberen Atemwege,
• J09 - J18 Grippe und Pneumonie und
• J20 - J22 Sonstige akute Infektionen der unteren Atemwege (ausgenommen die J18.2 Hypostatische Pneumonie, nicht näher bezeichnet).

Die GOP 01110 wird von der zuständigen KV zu den hausärztlichen Versichertenpauschalen (Kapitel 3 und 4), zu den Grundpauschalen der HNO-Ärzte (Kapitel 9, der Phoniater und Pädaudiologen (Kapitel 20) und den Pneumologen (Abschnitt 13.3.7) zugesetzt.
Das bedeutet, dass durch die Vertragsärzte die Diagnosen als gesicherte Diagnosen ordnungsgemäß zu dokumentieren sind, damit kein Honorar verloren geht.

Der BA möchte mit dem vorliegenden Ankündigungsbeschluss die Vertragsärzte möglichst frühzeitig über die geplante Weiterentwicklung der ambulanten Operationen (Abschnitt 31.2, 36.2, GOP 01854, 01855, 01904 bis 01906) informieren. Der BA wird insbesondere die Bewertungen der Operationsleistungen anpassen sowie strukturelle und regulatorische Veränderungen vornehmen. Im Ergebnis der Neubewertung können daraus sowohl Anhebungen als auch Absenkungen von Leistungsbewertungen resultieren.

Für die nicht-invasive Pränataldiagnostik zur Bestimmung des Risikos autosomaler Trisomien 13, 18 und 21 werden zwei neue Beratungsleistungen und eine Laborleistung in den EBM aufgenommen. Die Untersuchungen an fetaler DNA aus mütterlichem Blut zur Frage des Vorliegens einer Trisomie 13, 18 oder 21 (nicht-invasiver Pränataltest, kurz NIPT) erfolgen mit dem Ziel der Vermeidung von invasiven Maßnahmen wie Fruchtwasseruntersuchungen nach Gewinnung des Fruchtwassers durch Amniozentese, transzervikaler Gewinnung von Chorionzottengewebe oder transabdominaler Gewinnung von Plazentagewebe.

Dabei handelt es sich nicht um eine Screening-Untersuchung. Der Test kann dann durchgeführt werden, wenn er geboten ist, um der Schwangeren eine Auseinandersetzung mit ihrer individuellen Situation hinsichtlich des Vorliegens einer Trisomie im Rahmen der ärztlichen Begleitung zu ermöglichen.

Die Beratungsleistungen können nur von Fachärzten für Gynäkologie und Geburtshilfe abgerechnet werden, welche die Qualifikation „fachgebundene genetische Beratung“ haben, sowie von Fachärzten für Humangenetik oder auf dem Fachgebiet entsprechend qualifizierten Ärzten mit der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik. Die Laboruntersuchung ist nur von Fachärzten für Humangenetik oder für Laboratoriumsmedizin berechnungsfähig.

Der BA hat die Leistungsbedarfsentwicklung bei der Strahlentherapie erneut überprüft und weitere Anpassungen der strahlentherapeutischen Leistungen beschlossen.

Ein Teil der zum 1. Januar 2021 neu eingeführten Zuschläge zur Hochvolttherapie im Abschnitt 25.3.2 werden in ihre jeweilige Grundleistung überführt:

• Überführung der GOP 25318 (IGRT) in die GOP 25316 (Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei gutartigen Erkrankungen),
• Überführung der GOP 25325 (IMRT), 25326 (IGRT) und 25327 (IMRT und IGRT) in die GOP 25321 (Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei bösartigen Erkrankungen oder bei raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems).

Zudem erfolgt eine Anpassung der Bewertungen:

• der Grundleistungen nach den GOP 25316 und 25321,
• der verbleibenden Zuschläge nach den GOP 25317 (Zuschlag bei mehr als einem Zielvolumen bei gutartiger Erkrankung), 25324 (Zuschlag bei mehr als einem Zielvolumen bei bösartiger Erkrankung) und 25328 (Zuschlag bei Überschreitung der Einzeldosis ≥ 2,5 Gy bei bösartiger Erkrankung) sowie
• der Bestrahlungsplanungsleistungen nach den GOP 25340 bis 25343.

Die Strahlentherapeuten werden in einem gesonderten Rundschreiben über die Details der Änderungen informiert.

Zur Abbildung der Hyposensibilisierungsbehandlung mit einer oralen Immuntherapie mit AR101 (Handelsname: Palforzia®) bei Kindern und Jugendlichen mit Erdnussallergie werden für die Behandlung inklusive Nachbeobachtung des Patienten die GOP 30133 und 30134 in den Abschnitt 30.1.3 des EBM aufgenommen.

Die GOP 30133 ist am Tag der initialen Aufdosierung sowie bei erforderlicher erneuter initialer Aufdosierung gemäß aktuell gültiger Fachinformation mit Angabe des Behandlungszeitpunktes bis zu viermal berechnungsfähig.
Die GOP 30134 ist nach Gabe der letzten Dosis am Tag der initialen Aufdosierung sowie der ersten Dosis jeder neuen Dosissteigerungsstufe und nach Wiederaufnahme der Therapie gemäß aktuell gültiger Fachinformation berechnungsfähig.

Voraussetzung zur Abrechnung der GOP 30133 und 30134 ist die Erfüllung der notwendigen sachlichen und personellen Bedingungen für eine gegebenenfalls erforderliche Schockbehandlung und Intubation.

Beide GOP sind berechnungsfähig für Fachärzte für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie und Lungenärzte, Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin sowie Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Allergologie.

Mit dem vorliegenden Beschluss des BA werden für die GOP 32816 Nukleinsäurenachweis des beta-Coronavirus SARS-CoV-2 eine Anpassung des obligaten Leistungsinhaltes mit Absenkung der Bewertung von 35,00 € auf 27,30 € und eine Streichung der zweiten und fünften Anmerkung zu weiterführenden Indikationsvoraussetzungen aufgrund der Erkenntnisse zur Mengenentwicklung und dem Pandemieverlauf vorgenommen.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2020 wurde die Früherkennung von Zervixkarzinomen nach der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL) neu gefasst. Dies führt aufgrund des Wechsels von einem einjährigen in ein dreijähriges Untersuchungsintervall für alle Frauen ab dem 35. Lebensjahr zu einer im zweiten und dritten Jahr stark rückläufigen Auslastung in der HPV-Diagnostik. Der BA berücksichtigt diese niedrige Auslastung von Geräten und Personal mit der Anhebung der Bewertung des HPV-Tests nach den präventiven GOP 01763, 01767 und 01769 von 153 auf 168 Punkte sowie der kurativen GOP 32819 von 18,80 € auf 21 Euro.

Bei der mikrobiologischen Diagnostik im EBM bestand ein Weiterentwicklungsbedarf, so dass nun zwingend erforderliche Leistungen neu aufgenommen, bestehende Leistungen ergänzt und an den Stand von Wissenschaft und Technik angepasst werden mussten. Dies betrifft insbesondere nukleinsäurebasierte Erregernachweise zur Diagnostik von Infektionen mit opportunistischen Erregern beispielsweise unter einer immunmodulatorischen Therapie.

Aufnahme: GOP 32584, 32683, 32701, 32702, 32777, 32800-32809, 32815, 32817, 32845-32847 und 32851-32853;

Änderung Leistungsbeschreibung/-inhalte bzw. Anmerkungen: GOP 01866, GOP 32480, 32584-32641, 32670, 32773, 32823-32825, 32827, 32830-32835, 32837, 32839 und 32842-32844;

Streichung: GOP 32481, 32826, 32829, 32836, 32838, 32841, 32855, 32856, 32857 und 32859;

Darüber hinaus wird die Pseudo-GOP 88741 für den Influenza-Schnelltest bei Verdacht auf Vorliegen von Influenza A/H1N1, die seit dem 4. Quartal 2010 nicht mehr berechnungsfähig ist, aus dem Verzeichnis der nicht mehr berechnungsfähigen Leistungen, Anhang 4 EBM, gestrichen.

Die Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie werden in einem gesonderten Rundschreiben über die Detailänderungen informiert.

Mit den neuen Beschlüssen war es notwendig, die Kennnummern zur Laborbudgetberechnung nach GOP 32004, 32005 und 32006 anzupassen.
Die Übersicht der Kennnummern ist im passwortgeschützten Mitgliederbereich (KV-SafeNet-Portal) zu finden im Downloadbereich der Abrechnung unter der Rubrik: Grundlagen der Abrechnung → EBM → Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborbudget → Laborbudgetberechnung → Kennnummern GOP 32004 bis 32024 Stand 1. Juli 2022.

Der BA hat diverse Detailänderungen bei in-vitro-diagnostischen Leistungen im EBM beschlossen. Es betrifft eine Korrektur des Verweises zu § 8 Absatz 3 der oKFE-RL in Teil III. D zu entsprechenden Vorsorgeleistungen.

Für den Abschnitt 8.5 des EBM wird in den Anmerkungen zu den GOP 08535, 08550, 08555 und 08558 die Ausnahme der GOP 32575, 32614, 32618, 32660 und 32781 vom Abrechnungsausschluss neben Leistungen des Kapitels 32 EBM klargestellt. Im Kapitel 32 werden die entsprechenden analogen Abrechnungsausschlüsse als neue Bestimmung Nummer 18 zum Kapitel 32 zusammengefasst.

Die zytogenetischen Leistungen in den Kapiteln 11 und 19 EBM erfordern die Anwendung des aktuellen International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN), dessen Bezeichnung im EBM aktualisiert wird.

Im EBM ist derzeit vorgegeben, dass Leistungen, die auch per Videosprechstunde durchgeführt werden können, gemäß der Allgemeinen Bestimmungen 4.3.1 Abs. 6 der Obergrenze von 30 Prozent je berechneter GOP je Vertragsarzt und Quartal unterliegen.
Der Bewertungsausschuss hat nun beschlossen, dass diese Obergrenze für Leistungen des Kapitels 35 nicht mehr spezifisch für jede einzelne GOP anzuwenden ist, sondern für alle Leistungen des Kapitels 35 gilt, die im Rahmen einer Videosprechstunde ausgeführt werden können. Maßgeblich für die Anwendung der leistungsbezogenen Obergrenze im Kapitel 35 ist zudem nicht mehr die Anzahl der jeweiligen Leistungen, sondern das Punktzahlvolumen aller abgerechneten Leistungen, die im Rahmen einer Videosprechstunde durchgeführt wurden.

Ausgenommen von der neuen Begrenzungsregelung für das Kapitel 35 ist die Psychotherapeutische Akutbehandlung nach der GOP 35152. Hier gilt die Obergrenze weiterhin spezifisch für diese Einzelleistung. Die Berechnung der Begrenzungsregelung erfolgt durch die KVMV.

Zum 1. Juli 2022 wird die Berechnungsfähigkeit der Notfallpauschalen nach GOP 01210 und 01212 erweitert, sodass diese auch bei Durchführung im Rahmen einer Videosprechstunde für Ärzte, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen, berechnungsfähig sind. Bei ausschließlichem Arzt-Patienten-Kontakt im  Behandlungsfall/ärztlichem Bereitschaftsdienst im Rahmen einer Videosprechstunde ist ein Abschlag von 10 Prozent auf die Bewertungen der GOP 01210 und 01212 vorzunehmen.

Die sonst geltenden Obergrenzen bei ausschließlichem Kontakt im Behandlungsfall per Video beziehungsweise bei Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß 4.3.1 Absatz 5 Nummer 6 und Absatz 6 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM werden im ärztlichen Bereitschaftsdienst nicht angewendet.

Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser dürfen im Notfall eine Videosprechstunde nicht durchführen. Hier gilt, dass im Notfall die GOP 01210 und 01212 weiterhin ausschließlich im persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt berechnungsfähig sind.

Der BA hat rückwirkend zum 1. Juni 2022 und befristet bis zum 30. September 2022 für den Nukleinsäurenachweis des Erregers der Affenpocken aus Haut- oder Schleimhautläsionen die Abrechnung nach der Pseudo-GOP 88740 als Leistung der vertragsärztlichen Versorgung beschlossen.

Die Abrechnung ist nur für Fachärzte für Laboratoriumsmedizin oder für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie zulässig.

Die Sonderregelung, nach der Abstrich-Leistungen zusätzlich vergütet wurden, hat der Bewertungsausschuss bisher nicht über den 31. März hinaus verlängert. Die GOP 02402 und 02403, die als Zusatzpauschale im Zusammenhang mit der Entnahme von Körpermaterial für Untersuchungen nach der GOP 32779 oder 32816 bei begründetem Verdacht auf Vorliegen einer beta-Coronavirus-SARS-CoV-2-Infektion zum Ausschluss einer Erkrankung berechnet werden können, wurden folglich gestrichen.

Somit wird der Abstrich bei kurativen PCR-Testungen seit 1. April 2022 als „nicht gesondert abrechnungsfähige Leistung“ mit der Versicherten-, Grund-, Konsiliar- beziehungsweise Notfallpauschale vergütet.

Es ist zu beachten, dass die Behandlungstage mit ärztlichen Leistungen bei symptomatischen Patienten weiterhin mit der bis zum 30. Juni 2022 befristeten Pseudonummer 88240 zu kennzeichnen sind. Nur so ist gewährleistet, dass diese Leistungen extarbudgetär vergütet werden.

Der Einsatz von Videosprechstunden in der Versorgung unterliegt zwei Begrenzungsregelungen im EBM:

• Zum einen ist die Zahl der Behandlungsfälle, bei denen Patienten ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ausschließlich im Videokontakt behandelt werden, auf 20 Prozent aller Behandlungsfälle begrenzt.
• Zum anderen dürfen Leistungen je GOP zu maximal 20 Prozent im Rahmen der Videosprechstunde durchgeführt und berechnet werden.

Beide Begrenzungsregelungen wurden aufgrund der Corona-Pandemie in der Zeit vom 1. April 2020 bis zum März 2022 ausgesetzt.

Mit Wirkung zum 1. April 2022 werden die Begrenzungsregelungen im EBM umgesetzt, allerdings von 20 Prozent auf jeweils 30 Prozent angehoben.

Zudem überprüft der Bewertungsausschuss bis zum 31. Mai 2022 eine Anpassung für Leistungen gemäß der Psychotherapie-Richtlinie (Kapitel 35 des EBM), die entsprechend ihrer Leistungsbeschreibung im Rahmen einer Videosprechstunde (Anlage 31b zum BMV-Ä) durchgeführt werden können.

Ab 1. April 2022 können Untersuchungen mittels Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT) bei Hodgkin-Lymphomen bei Erwachsenen und bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen zwei- statt wie bisher einmal im Behandlungsfall berechnet werden. Hintergrund ist ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Ausweitung des Leistungsanspruches. Dadurch kann es bei Staging-Untersuchungen beim Hodgkin-Lymphom notwendig sein, zwei PET-Untersuchungen innerhalb desselben Quartals durchzuführen. Der Bewertungsausschuss (BA) hat daher analog zu den bereits bestehenden Leistungen für PET/CT nach GOP 34700 bis 34703, die nunmehr nur für die Indikationen nach Nrn. 1 bis 5, 7, 8 und 10 des § 1 Nr. 14 der Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) des G-BA berechnungsfähig sind, vier neue Leistungen in den Abschnitt 34.7 des EBM aufgenommen. Die GOP 34704 bis 34707 sind, abhängig, ob die Untersuchung bei Vorliegen von diagnostischer CT-Untersuchung oder mit diagnostischer CT am Körperstamm oder von Teilen des Körperstammes bei Hodgkin-Lymphomen bei Erwachsenen und bei malignen Lymphomen bei Kindern und Jugendlichen gemäß Nrn. 6 und 9 des § 1 Nr. 14 der Anlage I der MVV-RL durchgeführt wird, zweimal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

Mit Änderung der Richtlinie durch den G-BA kann das PET/CT künftig bei sämtlichen Staging-Untersuchungen des Hodgkin-Lymphoms in der vertragsärztlichen Versorgung angewendet werden. Der Leistungsanspruch umfasst neben dem Initial-Staging auch das Interim-Staging und das Staging nach Rezidiv. Bislang waren Staging-Untersuchungen mittels PET/CT nur bei bestimmten Patientinnen und Patienten mit Hodgkin-Lymphom und einzelnen Fragestellungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen durchführbar. In der Routine-Nachsorge ohne begründeten Verdacht besteht weiterhin kein Leistungsanspruch auf PET/CT.

Der BA hat beschlossen, die GOP 01953 für die substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger mit einem Depotpräparat rückwirkend zum 1. April 2022 in die Leistungslegende der GOP 01952 (Therapeutisches Gespräch) aufzunehmen, um das therapeutische Gespräch im Zusammenhang mit der Behandlung mit einem Depotpräparat zu ermöglichen. Bis zum 31. März 2022 war dies nur im Zuge der Sonderregelungen in der Corona-Pandemie gegeben.

Mit der nun vollzogenen Anschlussregelung erfolgt auch eine formale Anpassung an die EBM-Systematik mit Streichung der Anmerkung zur möglichen Durchführung der GOP 01952 im Rahmen einer Videosprechstunde.  

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat das Screening auf Sichelzellkrankheit bei Neugeborenen und auf 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie in die Kinder-Richtlinie aufgenommen. In diesem Zusammenhang wurden die Bewertungen der GOP 01707 zur Beratung zum erweiterten Neugeborenen-Screening und die Bewertung der GOP 01724 zur in-vitro-Diagnostik des erweiterten Neugeborenen-Screenings erhöht. Ergänzend wurde die Leistungslegende der GOP 01724 neu gefasst und verweist hinsichtlich des Leistungsumfangs nunmehr dynamisch auf die Kinder-Richtlinie.

Der Ausschluss einer Nebeneinanderabrechnung der GOP 01816, 01840 und 01915 für den Chlamydia trachomatis-Nachweis im Urin im Krankheitsfall im Zusammenhang mit dem Anspruch nach den Richtlinien des G-BA zur Mutterschaftsvorsorge, Empfängnisregelung oder Schwangerschaftsabbruch wurde aufgehoben. Damit können die Laboruntersuchungen nach GOP 01816, 01840 und 01915 unter bestimmten Voraussetzungen im Krankheitsfall, in der Empfängnisregelung nur bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, nebeneinander abgerechnet werden.

Im Zuge der Anpassung wurden die vorgenannten Laborleistungen aus den Präambeln der Hausärzte Abschnitt 3.1 Nr. 4 und  der Kinderärzte Abschnitt 4.1 Nr. 5 und 6 gestrichen.

Der BA hatte die GOP 01953 zur substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger mit einem Depotpräparat zunächst befristet bis zum 30. September 2020 in den Abschnitt 1.8 des EBM aufgenommen. Die Regelung wurde vor dem Hintergrund der andauernden Coronavirus-Pandemiesituation mehrfach verlängert.

Angesichts der inzwischen erfolgten Etablierung der Leistung in der Versorgung wurde die Befristung der Regelung aufgehoben und die GOP 01953 dauerhafter Bestandteil des EBM.

Gemäß der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) 2018 der Bundesärztekammer gehören Lumbalpunktionen, einschließlich der Interpretation von Liquordiagnostik, zu den zu erwerbenden Handlungskompetenzen im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie. Die Lumbalpunktion ist im EBM nach GOP 02342 abgebildet. Bisher war sie jedoch nicht von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie berechnungsfähig. Mit dem vorliegenden Beschluss wird die Arztgruppe Psychiatrie und Psychotherapie in die erste Anmerkung zur GOP 02342 aufgenommen.

Der BA hatte die GOP 04567 und 13603 aufgrund der Umstellung auf das QS-Verfahren „Nierenersatztherapie bei chronischem Nierenversagen einschließlich Pankreastransplantationen“ (QS NET) zunächst befristet bis zum 30. September 2021 in den Abschnitt 4.5.4 bzw. in den Abschnitt 13.3.6 EBM aufgenommen. Die GOP 04567 und 13603 sind Zuschläge im Zusammenhang mit der GOP 04562 bzw. der GOP 13602 (Zusatzpauschale kontinuierliche Betreuung eines dialysepflichtigen Patienten).

Nach erfolgter Prüfung der befristeten Regelungen verlängerte der BA die GOP 04567 und GOP 13603 um ein weiteres Jahr bis zum 30. September 2022. Gleichzeitig wurde aufgrund des geschätzten geringeren Aufwandes die Bewertung der jeweiligen GOP von 120 Punkten auf 90 Punkte reduziert. Die Zuschläge werden automatisch von der KVMV gesetzt.

Im Rahmen der frühen Nutzenbewertung des G-BA ergab die Prüfung einen Anpassungsbedarf im EBM. Bei der gezielten medikamentösen Behandlung bestimmter Tumorentitäten ist es gemäß Fachinformation erforderlich, vorher eine Untersuchung auf das Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität im Tumormaterial durchzuführen. Zur Abbildung dieser Untersuchung wurde die GOP 19464 in den Abschnitt 19.4.4 aufgenommen.

Des Weiteren wurde die GOP 19506 in den Abschnitt 19.4.5 aufgenommen, mit der die Erbringung des biomarkerbasierten Tests Oncotype DX Breast Recurrence Score® vergütet wird, sofern dessen Durchführung in Deutschland erfolgt.

Hintergrund ist, dass die Übergangsregelung zur Durchführung eines biomarkerbasierten Tests unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score® in den USA, die im Hinblick auf die Etablierung des Testverfahrens in Deutschland vereinbart wurde, mit Ablauf des 31. Dezember 2021 außer Kraft tritt und damit die GOP 19501 und 19502, die ausschließlich für die Durchführung in den USA berechnungsfähig waren, mit Wirkung zum 1. Januar 2022 gestrichen werden.

Sowohl für GOP 19464 als auch 19506 ist der Zuschlag für die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung nach GOP 19402 berechnungsfähig.

Der BA hat die seit 1. Januar 2021 gültigen strahlentherapeutischen Leistungen des Kapitels 25 überprüft und Änderungen, insbesondere zu Bewertungsabsenkungen, zum 1. Oktober 2021 beschlossen. Darüber hinaus wurde eine neue Leistung zur rechnerunterstützten Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung mit individueller Dosisplanung bei Weichstrahl- oder Orthovolttherapie in den EBM aufgenommen.

Achtung: Strahlentherapeuten werden in einem gesonderten Schreiben über die detaillierten Inhalte des Beschlusses informiert.

Die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten an die zuständige Krankenkasse muss, abgesehen von der im Rundschreiben genannten Übergangsregelung, ab dem 1. Oktober 2021 ausschließlich digital erfolgen.

Stellt der Vertragsarzt nachträglich fest, dass die digitale Erstellung oder Datenübermittlung an die Krankenkasse nicht möglich ist und kann diese nicht bis zum Ende des nachfolgenden Werktags nachgeholt werden, sendet der Vertragsarzt die mittels Stylesheet erzeugte papiergebundene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an die zuständige Krankenkasse.

Da im Rahmen eines Hausbesuches beim Patienten für den Vertragsarzt keine Möglichkeit besteht, einen Ausdruck der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zu erzeugen, sendet der Vertragsarzt dem Patienten die mittels Stylesheet erzeugte papiergebundene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Nachgang aus der Praxis zu.

Zur Abbildung der in diesem Zusammenhang anfallenden Portokosten wurden im EBM folgende Kostenpauschalen aufgenommen:

Zudem wurde beschlossen, dass die Kostenpauschale nach GOP 40128 für die Versendung einer AU im Rahmen einer Videosprechstunde bis zum 31. Dezember 2021 nur als Übergangsregelung bei Nutzung des Musters 1 (gelber Schein) Gültigkeit hat, sofern die für die eAU notwendigen technischen Voraussetzungen in der Praxis noch nicht zur Verfügung stehen.

Ab 1. Januar 2022 ist die GOP 40128 nur noch für die Versendung einer mittels Stylesheet erzeugten papiergebundenen AU im Rahmen einer Videosprechstunde berechnungsfähig.

Die Bewertung der Kostenpauschale 40681 für Riboflavin wird unter Berücksichtigung des aktuellen durchschnittlichen Marktpreises angepasst. Riboflavin wird zur ambulanten Operation nach GOP 31364 Hornhautvernetzung bei Keratokonus eingesetzt.