Anträge der Krankenkassen zur Prüfung der Verordnungsweise

Die Krankenkassen stellen bei der Gemeinsamen Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen M-V wiederholt Anträge auf Einleiten eines Prüfverfahrens im Rahmen der Verordnung von Arzneimitteln. Dazu wurde eine Tabelle mit den häufigsten Antragsinhalten veröffentlicht.

Medikamente sind nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig, wenn sie die Zulassung für die zu behandelnde Krankheit haben. In den letzten Monaten wurden sehr viele Regressentscheidungen im Rahmen der Prüfung auf sonstigen Schaden von der Gemeinsamen Prüfungsstelle gefällt, wenn die zu behandelnde Krankheit nicht von der Zulassung des Medikamentes umfasst war.

Deshalb ist darauf zu achten, dass bei indikationsgerechtem Einsatz die Diagnose in den Abrechnungsunterlagen codiert sein muss. Die Diagnosenennung auf dem Rezept ist nicht zulässig. Fehlt die Diagnose, die den Einsatz eines bestimmten Medikamentes bedingt, stellen die Krankenkassen Prüfanträge.

Wenn dann in der von der Gemeinsamen Prüfungsstelle angeforderten Stellungnahme die Diagnose benannt werden kann und lediglich das Eintragen dieser vorher vergessen wurde, gibt es zwar keinen Regress. Dennoch bleibt der Ärger wegen eines Prüfantrages, und es muss Zeit für das Schreiben der Stellungnahme investiert werden.