Medizinische Beratung

Die Medizinische Beratung der KVMV berät Ärzte leitliniengerecht zu medizinischen, pharma- kologischen, wissenschaftlichen und verordnungsrelevanten Themen der ärztlichen Tätigkeit. Im Mittelpunkt steht die Verordnung von Leistungen zu Lasten der GKV entsprechend der gesetz- lichen Regelungen. Die Beratung der Verwaltung und des KV-Vorstandes, Gremienarbeit, Ent- wicklung von Arbeitshilfen und Öffentlichkeitsarbeit sind weitere Schwerpunkte der Abteilung.

(c) KVMV

Arbeitsunfähigkeit

1. Allgemeine praxisrelevante Paragraphen des SGB V

Krankengeld (§§ 44-52)

2. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie

Die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit ist für den Versicherten von großer arbeitsrechtlicher, sozialversicherungsrechtlicher und wirtschaftlicher Relevanz. Mit der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AU-RL) werden bundeseinheitliche Festlegungen getroffen, um entsprechend dieser Bedeutung und zur korrekten Anwendung der Vorgaben des SGB V Arbeitsunfähigkeit festzustellen und zu bescheinigen.

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Seit 1. Januar 2016 gibt es nur noch ein Formular für das Attestieren einer Arbeitsunfähigkeit (AU) und den Bezug von Krankengeld – das Muster 1. Das korrekte Ausfüllen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1) ist Voraussetzung für die Erlangung der gesetzlich festgelegten Leistungen. Detailfragen zu diesem Vordruck finden Sie in den Erläuterungen zur Vordruckvereinbarung (siehe oben).

Erst- bzw. Folgebescheinigung

Hier gibt es keine Neuerungen. Das Kästchen „Erstbescheinigung“ 1a wird bei der Erstfeststellung der AU durch den Arzt gesetzt. Werden nachfolgende AU-Bescheinigungen ausgestellt, so handelt es sich um Folgebescheinigungen – 1b. Dies gilt auch, wenn der Patient wegen der gleichen Erkrankung von weiteren Ärzten mit- oder weiterbehandelt wird und diese die weiter bestehende AU
bescheinigen müssen. Entsprechend der geltenden Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AU-RL), die vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) beschlossen wurde, ist beim unmittelbaren Aufeinanderfolgen von AU durch zwei  unterschiedliche Krankheiten die nachfolgende AU-Bescheinigung eine Erstbescheinigung.

Arbeitsunfall und -folgen, Berufskrankheit

Dabei ist 2a unbedingt auszufüllen sowie auch 2b „dem Durchgangsarzt zugewiesen“, wenn dies zur Behandlung von Arbeitsunfallfolgen bzw. Berufskrankheiten gemäß dem Vertrag Ärzte/Unfallversicherer § 26 notwendig ist.

Arbeitsunfähig seit …

Es erfolgt der Eintrag des Datums, von dem an entsprechend der ärztlichen Befundung die AU besteht. Laut AU-RL, § 5 Absatz 3, ist eine „ … Rückdatierung des Beginns der AU auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der AU nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und in der Regel nur bis zu zwei Tagen zulässig …“. Diese Zeile muss bei Folgebescheinigungen nicht zwingend ausgefüllt werden.

Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich/letzter Tag der AU

Nach Erheben des Befundes setzt der Arzt das Datum ein, bis zu dem voraussichtlich AU besteht. Entsprechend den ab 1. Januar 2016 verbindlich geltenden Vordruckerläuterungen „soll die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht für einen mehr als zwei Wochen im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs sachgerecht, kann die Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von einem Monat bescheinigt werden.“ Entsprechend AU-RL, § 5 Absatz 4, ist AU z.B. auch an Samstagen, Sonn-, Feier- und Urlaubstagen oder arbeitsfreien „Brückentagen“ aufgrund einer flexiblen Arbeitszeitregelung zu bescheinigen.

Festgestellt am …

Es ist der Tag einzusetzen, an dem die AU für die betreffende aktuelle AU-Bescheinigung ärztlich festgestellt wurde. Das Feststelldatum ist wichtig für einen lückenlosen Nachweis des Fortbestehens einer AU. Hierbei gilt es unbedingt zu beachten, dass die weitere AU spätestens an dem auf das bisher attestierte voraussichtliche Ende der AU folgenden Werktag erneut ärztlich festgestellt wird. Samstage gelten in diesem Sinne nicht als Werktage. Bei einer verspäteten Feststellung der AU droht dem Versicherten der Verlust des Krankengeldes.

Felder für „AU-begründende Diagnose(n)“

Hier sind in den Feldern 6a alle Diagnosen anzugeben, aufgrund derer die aktuelle AU besteht. Unter 6b sind nur bei zwingender Notwendigkeit ergänzende Angaben als Freitext zulässig, wenn Hinweise notwendig werden, die nicht mittels ICD-Kodierung verschlüsselbar sind.

Sonstiger Unfall, Unfallfolgen

Hier ist anzukreuzen, wenn ein Unfall sonstiger Art, aber kein Arbeitsunfall die AU bedingt.

Versorgungsleiden

Das sind Krankheiten oder Schäden, bei denen der Versicherte auf Grundlage verschiedener Gesetze anerkannte Ansprüche gegenüber dem Versorgungsamt hat. Solche sind z.B. Schäden durch Krieg oder Gewalttaten.

Einleitung besonderer Maßnahmen

Wenn aus Sicht des Arztes Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, stufenweisen Wiedereingliederung oder sonstige Maßnahmen notwendig sind, muss das entsprechende Kästchen markiert werden. Wenn möglich, sollte gleichzeitig die entsprechende Verordnung bzw. der Antrag ausgefüllt werden.

Im Krankengeldfall

Das Fortbestehen der AU ab der siebten AU-Woche oder ein sonstiger Krankengeldfall ist im Kästchen 10a durch Ankreuzen zu attestieren. Die Entscheidung, ob dem Versicherten Krankengeld zusteht, fällt dessen Krankenkasse. 10b ist dann anzukreuzen, wenn mit dem unter „voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit“ eingetragenen Datum die AU endet.

Das Muster 1 besteht aus vier Blättern:

1a - Ausfertigung zur Vorlage bei der Krankenkasse,
1b - Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber,
1c - Ausfertigung für Versicherte,
1d - Ausfertigung zum Verbleib beim Arzt.


Die Ausfertigung für Versicherte enthält den Hinweis:

„Achten Sie bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auf einen lückenlosen Nachweis. Hierfür stellen Sie sich bitte spätestens an dem Werktag, der auf den letzten Tag der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgt, bei Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin vor. ...“.

Mit dem Hinweis soll der Patient vor Krankengeldverlust wegen nicht rechtzeitig eingeholter Bescheinigungen oder verspätetem Eingang bei der Krankenkasse geschützt werden.

Die Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt nur auf Grund einer ärztlichen Untersuchung. Hierbei ist der körperliche, geistige und seelische Gesundheitszustand zu berücksichtigen.

Die Arbeitsunfähigkeit wird auf dem Vordruck Muster 1 für die Zeit des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall bescheinigt.

Wenn nach dieser Zeit weiterhin Arbeitsunfähigkeit besteht, wird diese ebenfalls auf Muster 1 bescheinigt.
Diese Bescheinigung muss, wenn sich der Patient in stationärer Behandlung befindet und die Ausstellung notwendig wird, der zuständige Krankenhausarzt ausfüllen.

Die Arbeitsunfähigkeit auf Muster 1 soll nicht für einen Zeitraum vor der ersten Inanspruchnahme datiert werden. Eine rückwirkende Bescheinigung bis zu 3 Tagen ist nur ausnahmsweise zulässig.

Liegt an arbeitsfreien Tagen eine Arbeitsunfähigkeit vor, ist sie auch für diese Tage zu bescheinigen.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit soll nicht für mehr als zwei Wochen im Voraus bescheinigt werden. Aus Gründen, die in der Krankheit oder einem besonderen Krankheitsverlauf liegen, darf die Arbeitsunfähigkeit für die Dauer von einem Monat im Voraus attestiert werden.

  • Eine Erkrankung führt dazu, dass die zuletzt ausgeführte Tätigkeit nicht mehr oder unter der Gefahr der Verschlimmerung dieser ausgeführt werden kann.
  • Es liegt ein Krankheitszustand vor, der alleinig noch kein Grund für eine Arbeitsunfähigkeit darstellt, der aber bei weiterer Ausübung der Tätigkeit zur Arbeitsunfähigkeit führen wird.
  • während stufenweiser Wiedereingliederung
  • bei befristeter Eingliederung eines arbeitsunfähigen Versicherten in eine Werkstatt für behinderte Menschen.
  • während Arbeitstherapie und Belastungserprobung

Diese Richtlinie gilt für alle Versicherte der GKV.
Spezielle Bewertungen sind bei folgenden Versicherten zu beachten:

  • arbeitslose Hartz-IV-Empfänger:
    Diese sind dann arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, mindestens 3 Stunden täglich zu arbeiten oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilnehmen können (Änderungsbeschluss des B-BA, wirksam seit 08.09.2012).
  • Rentner, wenn sie eine Erwerbstätigkeit ausüben
  • Versicherte ohne Ausbildungsberuf (An- und Umgelernte), deren Beschäftigungsverhältnis nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit endet:
    Arbeitsunfähigkeit besteht nur dann, wenn sie die letzte oder eine ähnliche Tätigkeit nicht mehr ausüben können oder die Weiterbeschäftigung die Gefahr der Verschlimmerung der Krankheit in sich birgt.
  • behinderte Menschen mit einem Beschäftigungsverhältnis in Werkstätten für behinderte Menschen oder Blindenwerkstätten
  • weiterhin für Versicherte bei Durchführung von:
    • medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft
    • durch Krankheit erforderlicher Sterilisation
    • nach Voraussetzung des § 218 Abs 1 StGB (Beratungsregelung) durchgeführtem Schwangerschaftsabbruch
    • Dialyse und extrakorporaler Apherese, wenn diese nur während der Arbeitszeit möglich ist und nur für den Zeitraum von Anfahrt, Behandlungsdauer und Nachruhe
    • von Reparatur oder Ersatz von Hilfsmittel, die für die Tätigkeit oder für das Erreichen des Arbeitsplatzes notwendig sind (z.B. Rollstuhl, Prothesen u.a.)
  • Betreuung eines erkrankten Kindes
  • Inanspruchnahme von Heilmitteln
  • sonstige Arztkonsultationen
  • ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (außer es bestand vor der Maßnahme Arbeitsunfähigkeit oder eine interkurrente Erkrankung tritt bei der Maßnahme ein)
  • bei Beschäftigungsverboten nach Infektionsschutzgesetz oder Mutterschutzgesetz
  • bei Organspenden
  • nicht krankheitsbedingte Eingriffe (z.B. kosmetische Operationen, Sterilisation aus anderen Gründen)

Mit Wirkung ab 28. Januar 2014 wurden die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geändert:

Arbeitslose schwangere Frauen

Arbeitslose schwangere Frauen sind dann arbeitsunfähig, wenn sie ohne Gefährdung für sich oder das ungeborene Kind nicht in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang von mindestens 15 Stunden wöchentlich auszuüben.

Organ- und Gewebespender, Blutstammzellspender

Sowohl gesetzlich als auch nicht gesetzlich krankenversicherte Spender von Organen oder Geweben haben einen Anspruch auf Krankengeld, wenn eine im Rahmen des Transplantationsgesetzes erfolgende Spende von Organen oder Geweben sowie von Blutstammzellen (Blutstammzellenspende wie auch Knochenmarkspende) an Versicherte sie arbeitsunfähig macht.

Der Beschluss zur Änderung und die tragenden Gründe sind im Internetangebot des G-BA nachzulesen.

Der Arzt ist verpflichtet, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) innerhalb von drei Werktagen auf Anfrage Auskunft zu erteilen und krankheitsspezifische Unterlagen bereitzustellen, sofern diese für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben des MDK notwendig sind.

Das Gutachten des MDK ist grundsätzlich verbindlich.

Der behandelnde Arzt hat bei Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit durch den MDK das Recht, unverzüglich nach Kenntnisnahme des Gutachtens schriftlich bei der zuständigen Krankenkasse den Antrag auf ein Zweitgutachten zu stellen.

Die Krankenkassen können auf vereinbarten Vordrucken Anfragen beim behandelnden Arzt nach frühestens 21 Tagen Arbeitsunfähigkeit eines Patienten stellen. Diese sind innerhalb von 3 Werktagen zu beantworten.