Heilmittel

Verordnungsfall

Es gibt einen Verordnungsfall und daran gebunden eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge.

Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog. Es können weitere Verordnungsfälle ausgelöst werden, wenn mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppen auftreten. Ein Verordnungsfall bezieht sich immer auf den verordnenden Arzt. Somit erfolgt auch die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge immer arztbezogen.
Ein halbes Jahr nach der zuletzt ausgestellten Verordnung endet ein Verordnungsfall. Das bedeutet, falls das Datum der letzten Verordnung sechs Monate oder länger zurück liegt, wird ein neuer Verordnungsfall ausgelöst.

Orientierende Behandlungsmenge

Im Heilmittelkatalog ist für jede Diagnosegruppe eine orientierende Behandlungsmenge pro Verordnungsfall festgelegt. Die Formulierung „orientierende Behandlungsmenge“ soll hervorheben, dass sich der Arzt bei der Heilmittelverordnung an dieser Menge orientiert, aber je nach medizinischem Bedarf des Patienten davon abweichen kann. Bei Überschreitung ist eine Begründung auf der Verordnung nicht erforderlich. Die Dokumentation mit den individuellen medizinischen Gründen erfolgt in der Patientenakte.

Höchstmenge je Verordnung

Die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung ist im Heilmittelkatalog festgelegt (z.B. Wirbelsäulenerkrankungen max. 6 Einheiten je Verordnung). Sie darf nur beim Verordnen eines langfristigen Heilmittelbedarfs oder besonderen Verordnungsbedarfs überschritten werden.

Beginn der Heilmitteltherapie

Mit der Behandlung ist innerhalb von 28 Tagen zu beginnen. Zusätzlich kann der Arzt einen dringlichen Bedarf (innerhalb von 14 Tagen) auf der Verordnung vermerken. Dafür wurde ein Feld geschaffen, welches angekreuzt werden kann, wenn die Erkrankung einen früheren Behandlungsbeginn erfordert. Die Verordnung verliert ihre Gültigkeit, sofern die Heilmittelbehandlung in den genannten Zeiträumen nicht aufgenommen werden kann.

Zuzahlung

Versicherte müssen zehn Prozent der Behandlungskosten sowie zehn Euro pro Verordnung zuzahlen. Kinder und Jugendliche sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs von der Zuzahlung befreit.

Ort der Leistungserbringung

Heilmittel können verordnet werden als Behandlung beim Therapeuten oder im Rahmen eines Hausbesuches (in der häuslichen Umgebung der Patienten) durch den Therapeuten. Der Begriff „häusliche Umgebung“ umfasst dabei sowohl die Wohnung der Patientin oder des Patienten, als auch z. B. das Senioren- oder Pflegeheim oder die vollstationäre Einrichtung der Behindertenhilfe, sofern die Patientin oder der Patient dort im Sinne einer Wohnung lebt und dort ihren oder seinen Lebensmittelpunkt hat.

Die Verordnung von Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn:

• der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann,
• die Therapie außerhalb der Praxis aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Heilmittelerbringung in Einrichtungen

Die Behandlung in einer Einrichtung (z.B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuches (§11 HeilM-RL, Abs. 2, Satz 2) und in der Regel nicht zulässig.
Wunschvorstellungen oder organisatorische Probleme des Patienten sind kein Grund für die Verordnung eines Hausbesuches.

Liegen medizinische Gründe vor, kann der Arzt auch in einer Einrichtung einen Hausbesuch durch den Therapeuten verordnen. Dies sollte in jedem Einzelfall durch den Arzt sorgfältig geprüft und in den ärztlichen Aufzeichnungen dokumentiert werden.

Ohne Verordnung eines Hausbesuches ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung möglich, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind.

Heilmittelerbringer haben grundsätzlich vor Beginn der Behandlung ggf. Korrekturen bzw. Ergänzungen der ausgestellten Verordnung mit dem behandelnden Arzt zu klären.

Der Umgang mit Änderungen oder Ergänzungen der Verordnung ist in §13 Absatz 3 Satz 3 und §16 Absatz 3 und Absatz 6 sowie konkret in der Anlage 3 zur Heilmittel-Richtlinie (Anforderungen zur Änderung von Heilmittelverordnungen) geregelt.

Änderung nur mit erneuter Unterschrift des Verordners und Datumsangabe:

• Personalienfeld (fehlt, unvollständig oder unplausibel)
• Hausbesuch – bei Änderung auf „ja“
• Kennzeichnung eines dringlichen Behandlungsbedarf
• fehlende Anzahl der Behandlungseinheiten
• wenn Heilmittel gemäß dem Katalog fehlt oder nach Diagnosegruppe nicht verordnungsfähig ist
• Diagnosegruppe
• konkrete behandlungsrelevante Diagnose(n)

Änderung nur im Einvernehmen mit Verordner ohne erneute Unterschrift des Verordners:

• • • Therapiebericht
    • Heilmittel gemäß dem Katalog bei Änderung von Einzel- auf Gruppentherapie (§16 Absatz 6 Satz 2)
    • gegebenenfalls ergänzende Angaben zum Heilmittel
    • Therapiefrequenz (Angabe auch als Frequenzspanne möglich)
    • Leitsymptomatik nach HeilM-Katalog (buchstabencodiert oder Klartext)

Änderung nach Information an Verordner ohne erneute Unterschrift des Verordners:

• Heilmittelbereich
• Anzahl der Behandlungseinheiten bei Überschreitung der zulässigen Höchstmenge je VO
• Heilmittel gemäß dem Katalog bei Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie (§16 Absatz 6 Satz 1)