Medizinische Beratung

Die Medizinische Beratung der KVMV berät Ärzte leitliniengerecht zu medizinischen, pharma- kologischen, wissenschaftlichen und verordnungsrelevanten Themen der ärztlichen Tätigkeit. Im Mittelpunkt steht die Verordnung von Leistungen zu Lasten der GKV entsprechend der gesetz- lichen Regelungen. Die Beratung der Verwaltung und des KV-Vorstandes, Gremienarbeit, Ent- wicklung von Arbeitshilfen und Öffentlichkeitsarbeit sind weitere Schwerpunkte der Abteilung.

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Heilmittel

06.03.2018 | Heilmittelverordnung
GKV-Preisübersicht zur Heilmittelverordnung

Die neue Preisübersicht gibt einen Überblick über die Vergütung von Leistungen der physikalischen Therapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie podologischen Therapie und steht zum Download für Sie bereit. Mehr lesen...

Hinweise zur Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) regelt die Verordnungsfähigkeit von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) beschlossen.

Heilmittel sind:

Die Heilmittel-Richtlinie gliedert sich in:
Teil 1 – Richtlinientext
Teil 2 – Heilmittelkatalog (Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen).

Richtlinientext
Hierin werden im Wesentlichen die Grundsätze der Heilmittelverordnung, Fragen der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Physiotherapeuten geregelt sowie grundsätzliche Erläuterungen zu den einzelnen Heilmitteln gegeben.

Der Richtlinientext wurde zum 1. Juli 2011 redaktionell dahingehend geändert, dass er neu strukturiert wurde in Abschnitte, Paragrafen, Absätze und Sätze sowie eine Genderung vorgenommen wurde (z.B. wurde vormals "Vertragsarzt" durch "Vertragsärztin und Vertragsarzt" ersetzt). Diese Fassung basiert auf der Richtlinie von 2004 unter Einarbeitung von geänderten gesetzlichen Bestimmungen und den Klarstellungen von Sachverhalten, die im "Konsentierten Fragen-/Antwortenkatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung" bereits als verbindlich in der Praxis geregelt und auch so gehandhabt wurden.
Eine neue Version ist zum 1. Januar 2017 in Kraft getreten und spezifiziert vor allem die Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf. Neu ist die Anlage 2 mit der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf.

Heilmittelkatalog
Der Heilmittelkatalog gibt die Zuordnung von Indikationen, Diagnosegruppen inklusive ihrer unterschiedlichen Leitsymptomatik zu den Heilmittelverordnungen hinsichtlich möglichem Heilmittel, dessen Kombinationen mit einem ergänzenden Heilmittel und der Verordnungsmenge vor. Der Regelfall hat den für die Indikation typischen Patienten als Grundlage.

Sie suchen aktuelle Informationen zur Heilmittel-Vereinbarung, Richtgrößen-Vereinbarung, den Richtgrößen oder das Archiv der Heilmittel- und Richtgrößen-Vereinbarungen? Diese finden Sie im passwortgeschützten Mitgliederbereich (KV-SafeNet-Portal) unter dem Menüpunkt Download > Verträge und Vereinbarungen.

Grundsätze der Heilmittelverordnung

Die Verordnung der Heilmittel erfolgt entsprechend der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung auf

  • Muster 13: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Physikalischen Therapie/Podologische Therapie)
  • Muster 14: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
  • Muster 18: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie/Ernährungstherapie).

Ab 1. Januar 2017 gelten nur noch die neuen Vordrucke, die um eine zweite Zeile für den ICD-10-GM-Code ergänzt wurden.

Die Vordrucke müssen vollständig ausgefüllt sein.
WICHTIG: Auch das Kreuzen "Hausbesuch" (ja oder nein), "Therapiebericht" (ja oder nein) sowie einer eventuellen Gruppentherapie ist unbedingt notwendig.
Änderungen oder Ergänzungen der Verordnung bedürfen (bis auf zwei Ausnahmen) einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe.
Ausnahmen:

  • zwischen Arzt und Therapeuten abgesprochene Änderungen der Behandlungsfrequenzen,
  • Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie (aus Gründen, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat) durch den Therapeuten nach Information des verordnenden Arztes mit Begründung des Therapeuten auf dem Verordnungsvordruck.
  • Vorliegen einer Indikation zur Anwendung von Heilmitteln.
    Diese ergibt sich nicht allein aus der Diagnose, sondern aus einer Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigung, der Beeinträchtigung der Aktivitäten(Fähigkeitsstörung) unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf die Person und das Umfeld.
  • Kontrolle des Zustandes des Patienten und Dokumentation, Erfragen der persönlichen Lebenssituation, falls nicht bekannt (gilt auch für die Folgeverordnung)
  • Beachtung des geforderten Wirtschaftlichkeitsprinzips (Eigenübungsprogramm, allgemeine sportliche Betätigung, Änderung der Lebensführung, Hilfsmittelversorgung, Arzneimittelverordnung), s. § 9 HeilM-RL
  • Aktive Therapie hat den Vorrang vor passiven Anwendungen
  • Entscheidung vorab, sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend notwendig ist, ob wegen der gruppendynamisch gewünschten Effekte oder im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots Gruppentherapie verordnet werden kann

Sofern vom Arzt auf dem Vordruck kein Vermerk gesetzt wird über einen eventuell späteren Beginn der Behandlung, ist mit der Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen zu beginnen. Ausnahme: Podologie – Beginn innerhalb von 28 Kalendertagen.

Wird die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Dies gilt nicht für Verordnungen der podologischen Therapie.

Heilmittel können verordnet werden als Behandlung beim Therapeuten oder im Rahmen eines Hausbesuches durch den Therapeuten.
Die Verordnung von Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn:

  • der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann,
  • die Therapie außerhalb der Praxis aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Die Behandlung in einer Einrichtung (z.B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuches (§11 HeilM-RL, Abs. 2, Satz 2).
Wunschvorstellungen oder organisatorische Probleme sind kein Grund für die Verordnung eines Hausbesuches.

Liegen medizinische Gründe vor, kann der Arzt auch in einer Einrichtung einen Hausbesuch durch den Therapeuten verordnen. Dies sollte in jedem Einzelfall durch den Arzt sorgfältig geprüft und in den ärztlichen Aufzeichnungen dokumentiert werden.

Ohne Verordnung eines Hausbesuches ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung möglich, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind.

ACHTUNG! GENERELL KEINE VERORDNUNG VON HEILMITTELN,
wenn störungsspezifische, pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung von Schädigungen geboten sind. Sind solche Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Heilmittel nicht an deren Stelle verordnet werden = VERORDUNGSAUSSCHLUSS VON HEILMITTELN nach § 6, Absatz 2, Satz 3 HeilM-RL!

Zu beachten ist:

  • ein enges Zusammenwirken, um eine ausreichende, zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Therapie entsprechend § 70 SGB V zu sichern,
  • die unverzügliche Information des Vertragsarztes, wenn sich bei der Behandlung ergibt, dass ein Patient in vorab nicht abschätzbarer Weise auf die Behandlung reagiert sowie bei Abbruch der Behandlung – Entscheidung erfolgt dann durch den Arzt über Änderung, Ergänzung des Therapieplanes, neue Verordnung oder Beendigung der Behandlung

Die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist nur dann möglich, wenn diese notwendig sind, um

  • eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
  • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern.

Sie kann nur nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) unter Beachtung der Kontraindikationen erfolgen.

Der indikationsbezogene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel ist Bestandteil dieser Richtlinie und regelt

  • die Indikationen, bei denen Heilmittel im Regelfall verordnungsfähig sind,
  • die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen,
  • die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe und Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen im Regelfall.

Die Auswahl und die Anwendung des Heilmittels (insbesondere Einheiten pro Verordnung, Gesamtverordnungsmenge, Empfehlungen zur Behandlungsfrequenz) hängen von der Ausprägung und dem Schweregrad der Erkrankung sowie dem angestrebten Therapieziel ab.

Im Heilmittelkatalog werden Heilmittel als vorrangiges, optionales, ergänzendes Heilmittel und als standardisierte Heilmittelkombination benannt.

"vorrangiges Heilmittel" (A):
Eine im Heilmittelkatalog so benannte Maßnahme soll vorrangig verordnet werden. Ist dies alleinig aus in der Person des Patienten liegenden Gründen nicht möglich, kann alternativ ein

"optionales Heilmittel" (B):
zur Anwendung kommen. Bei medizinischer Notwendigkeit kann zu einem "vorrangigen Heilmittel" (A) oder zu einem "optionalen Heilmittel" (B) ein

"ergänzendes Heilmittel" (C):
verordnet werden. Es kann ein optionales Heilmittel zusätzlich kombiniert werden.
Maßnahmen der Elektrotherapie/-stimulation sowie der Ultraschall-Wärmetherapie können dann alleinig verordnet werden, wenn diese im Heilmittelkatalog indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorgesehen sind (z.B. WS2e, WS1d u.a.). Eine Kombination dieser untereinander ist nicht möglich, das heißt, es darf von den genannten Ausnahmen nur eine verschrieben werden.
Das ergänzende Heilmittel ist auf dem Verordnungsvordruck explizit zu benennen – nicht "WT", sondern "Ultraschall-WT".

Die gleichzeitige Verordnung eines "vorrangigen Heilmittels" (A) und eines "optionalen Heilmittels" (B) ist bei derselben Schädigung nicht möglich. Besonderheiten gibt es in diesem Zusammenhang bei der Ergotherapie. Hier können die Verordnungsmengen auf verschiedene vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, soweit der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe mehrere vorrangige Heilmittel vorsieht.

Standardisierte Heilmittelkombinationen (D)
Diese dürfen nur dann verordnet werden, wenn komplexe Schädigungsbilder bestehen, die einer intensiven Heilmittelbehandlung bedürfen, und das synergistische Zusammenwirken der Heilmittelkombinationen nutzbringend ist.

Die Erbringung dieser muss im direkten zeitlichen und örtlichen Zusammenhang erfolgen.

Eine Verordnung von Heilmitteln aus verschiedenen Abschnitten des Heilmittelkataloges, z.B. gleichzeitiges Verordnen von Physikalischer Therapie und Ergotherapie, ist bei entsprechender Indikation zulässig. Diese muss auf getrennten Verordnungsvordrucken erfolgen.

Die nichtverordnungsfähigen Heilmittel sind als Anlage 1 der HeilM-RL (Seite 31) erfasst.

Im Regelfall ist immer die Verordnung von einem sogenannten vorrangigen Heilmittels vorgesehen. Der definierte Regelfall geht davon aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel mit der festgelegten Gesamtverordnungsmenge das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann.
Beispiel:

  • Indikation ist die Diagnosegruppe WS1 = Wirbelsäulen-Erkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf; die Leitsymptomatik besteht in muskulären Dysbalancen, Muskelinsuffizienz, Muskelverkürzungen → WS1c;
  • Vorrangiges Heilmittel → KG/KG-Gerät;
  • Verordnungsmenge: Erst-Verordnung = bis zu 6 Einheiten;
  • Gesamtverordnungsmenge im Regelfall bis zu 6 Einheiten → 6x.

Im gewählten Beispiel ist keine Folgeverordnung vorgesehen.

Die Verordnungsmengen je Diagnose im Regelfall (Anzahl pro Erst- und evtl. Folgeverordnung sowie Gesamtverordnungsmenge) sind im Heilmittelkatalog verbindlich festgelegt.

Wenn eine erneute Verordnung wegen Rezidiv oder neuer Erkrankungsphase einer gleichen Erkrankung im Regelfall erfolgen soll, ist dies erst nach einem behandlungsfreien Intervall von 12 Wochen möglich.

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen derselben Diagnosegruppe auf, lösen diese jeweilig weitere Regelfälle aus, für die separate Verordnungen auszustellen sind.

Sollte aus medizinischen Gründen im individuellen Einzelfall die Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge im Sinn der Weiterführung der Therapie notwendig sein, ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls möglich. Das trifft ebenfalls zu, wenn eine erneute Therapienotwendigkeit bei gleicher Indikation und Erkrankung innerhalb des vorgeschriebenen therapiefreien Intervalls von 12 Wochen besteht.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf der medizinischen Begründung auf dem Verordnungsblatt. Die Verordnungsmenge ist so zu bemessen, dass entsprechend der Behandlungsfrequenz eine erneute ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach dieser Verordnung gewährleistet ist.
Bei der Verordnung außerhalb des Regelfalls ist kein behandlungsfreies Intervall zu beachten.
Als sogenannte begründungspflichtige Verordnung ist diese bei Verordnung außerhalb des Regelfalls vor der Fortsetzung der Therapie bei der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen – außer diese hat auf das Genehmigungsverfahren verzichtet. Die Kassen informieren hierüber die KV – nachzulesen unter "Genehmigungsverzicht von begründungspflichtigen Heilmittelverordnungen".

Ab 1. Januar 2017 kann ohne ein Antrags- und Genehmigungsverfahren und somit krankenkassenunabhängig ein langfristiger Heilmittelbedarf verordnet werden, wenn eine in Anlage 2 der HeilM-RL (Seite 32) verzeichnete Schädigung verbunden mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog vorliegt.
Ein Antrag ist durch den Versicherten bei dessen Krankenkasse zu stellen, wenn eine schwere Schädigung vorliegt, die in Dauer und Schwere mit der in Anlage 2 vergleichbar, jedoch nicht dort gelistet ist. Weiterhin kann eine Langfristgenehmigung beantragt werden, wenn die Summe mehrerer einzelner Schädigungen in ihrer Gesamtheit zu einem Behandlungsbedarf führt, der hinsichtlich Dauer und Umfang bei Diagnosen der Anlage 2 zu erwarten ist.
Für die Verordnung eines langfristigen Heilmittelbedarfes ist die Angabe eines bis auf die Endstelle korrekten ICD-10-GM-Codes erforderlich. Außerdem muss die medizinische Begründung inklusive einer prognostischen Einschätzung mitgeteilt werden. Der Patient sollte für die Antragstellung bei seiner Krankenkasse relevante Befunde vorlegen, die er in Eigeninitiative einholt bzw. einholen lässt. Die Genehmigung kann zeitlich unbefristet erfolgen, muss aber im Befristungsfall für mindestens ein Jahr ausgestellt werden.

Ist die Frequenz (Anzahl pro Woche) stets anzugeben?
Ja.

Bei einer Erstverordnung sind z.B. 6 Einheiten im Regelfall möglich. Es wurden nur 4 verordnet. Können die restlichen 2 später im Rahmen des Regelfalls nachgeholt werden?
Ja.

Muss eine Verordnung außerhalb des Regelfalls stets das Verfahren über Erst- und Folgeverordnungen durchlaufen?
Ja.

Ist eine Begrenzung der Einheiten bei Verordnung außerhalb des Regelfalls erforderlich?
Ja. Die Anzahl sollte so bemessen werden, dass abhängig von der Behandlungsfrequenz und Krankheit spätestens nach 12 Wochen die Behandlung beendet ist und eine ärztliche Kontrolle erfolgt, in der das weitere Verordnen oder Nicht-Verordnen außerhalb des Regelfalls entschieden werden soll.

Wenn eine Diagnose nicht im Heilmittelkatalog aufgeführt ist, kann man dann außerhalb des Regelfalls ein Heilmittel verordnen?
Nein. Ist eine Diagnose nicht im Katalog genannt, ist eine Verordnung zu Lasten der GKV nicht möglich.

Können Doppelbehandlungseinheiten verordnet werden?
Grundsätzlich sollen Heilmittel pro Tag nur einmal verordnet bzw. abgegeben werden. In besonderen medizinischen Fällen kann eine Doppelbehandlungseinheit gegeben werden. Die laut Katalog mögliche und vom Arzt auf der Verordnung benannte Verordnungsmenge gilt als Höchstmenge. Beispiel: Es wurden 6 Einheiten KG verordnet, dann sind 3 Doppeleinheiten möglich.

Frühförderung

Am 24. Juni 2003 hat der Gesetzgeber eine Frühförderungsverordnung (FrühV) verabschiedet, welche zum 1. Juli 2003 in Kraft getreten ist. Mehr lesen...

Materialien zum Herunterladen

Informationsveranstaltungen zur Verordnung von Heilmitteln

Die Verordnung von Heilmitteln bereitet in der täglichen Praxis immer wieder Probleme und wird sehr häufig angefragt. Die Anregung niedergelassener Ärzte, Informationsveranstaltungen zum Thema "Heilmittel-Verordnung" in Mecklenburg-Vorpommern durchzuführen, hat die KVMV nun aufgenommen. Die ersten zwei von insgesamt vier geplanten Veranstaltungen fanden im November und Dezember 2015 statt.

Die Vorträge der Veranstaltungsreihe sind zum Nachlesen oder Selbststudium im KV-SafeNet im Download-Bereich der Medizinischen Beratung zu finden.