Medizinische Beratung

Die Medizinische Beratung der KVMV berät Ärzte leitliniengerecht zu medizinischen, pharma- kologischen, wissenschaftlichen und verordnungsrelevanten Themen der ärztlichen Tätigkeit. Im Mittelpunkt steht die Verordnung von Leistungen zu Lasten der GKV entsprechend der gesetz- lichen Regelungen. Die Beratung der Verwaltung und des KV-Vorstandes, Gremienarbeit, Ent- wicklung von Arbeitshilfen und Öffentlichkeitsarbeit sind weitere Schwerpunkte der Abteilung.

(c) KVMV

Hilfsmittel

Hörhilfen: Verordnen der Folgeversorgung neu geregelt

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Juli 2014 festgelegt, wann eine Folgeversorgung mit Hörhilfen einer ärztlichen Verordnung bedarf. Dazu ist die Hilfsmittel-Richtlinie im Abschnitt C Hörhilfen und in einigen anderen Punkten geändert worden. Die Änderungen sind zum 29. Oktober 2014 in Kraft getreten. Mehr lesen...

Allgemeine Hinweise zur Hilfsmittel-Richtlinie

Die Verordnung von Hilfsmitteln bereitet in der täglichen Praxis immer wieder Probleme und ist dementsprechend ein häufiges Beratungsthema. Es bestehen beispielsweise Unsicherheiten mit der Begriffsbestimmung, der Abgrenzung der Versorgung mit Hilfsmitteln im ambulanten Bereich beziehungsweise in einer Pflegeeinrichtung wie auch hinsichtlich der Frage, wie die Verordnung zu schreiben ist.

Die Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses ist untergliedert in:
A. Allgemeines
B. Sehhilfen
C. Hörhilfen.

Im Kapitel A werden für alle Hilfsmittel – auch die Seh- und Hörhilfen – unter anderem der allgemeine Versorgungsanspruch, die allgemeinen Versorgungsgrundsätze und z.B. auch der Inhalt der Verordnung benannt.
Im Folgenden sollen praxisrelevante Fragenstellungen mit Hilfe der HilfsM-RL beantwortet werden. Hierbei ist das Hauptaugenmerk auf Problemfelder gerichtet, die fachübergreifend sind.
Die spezifische Verordnung von Seh- und Hörhilfen würde den Rahmen dieses Beitrages sprengen.

Sie ist verbindlich für

  • die Versicherten,
  • die Krankenkassen,
  • die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte,
  • ärztlich geleitete Einrichtungen,
  • die Leistungserbringer.

Hilfsmittel sind

  • sächliche Mittel oder
  • technische Produkte
  • sowie
  • Zubehörteile, die:
    • individuell gefertigt oder
    • serienmäßig hergestellt werden und im
    • unveränderten Zustand oder
    • als Basisprodukt mit handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung abgegeben werden sowie
    • solche Mittel oder Produkte, die dazu bestimmt sind, Arzneimittel und andere Therapeutika zur inneren Anwendung in den Körper zu bringen (z.B. Inhalationsgeräte).

Im Sinne dieser Richtlinie besteht Anspruch auf Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie auf Gebrauchsschulung, Wartung und technische Kontrollen.

Sie können dann verordnet werden, wenn sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen umfasst sind.

Das ist u.a. nicht der Fall für

  • allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens,
  • Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung,
  • Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz,
  • Hilfsmittel, die in der Vorhaltepflicht stationärer Pflegeeinrichtungen sind.

 Ein Versorgungsanspruch von Versicherten mit Hilfsmitteln besteht, wenn sie dazu dienen,

  • den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
  • eine Behinderung auszugleichen bei der Befriedigung der Grundbedürfnisse des täglichen Lebens,
  • eine Gesundheitsschwächung zu beseitigen, die voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde,
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
  • Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung entgegen zu wirken,
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Die Vorhaltepflicht von Hilfsmitteln beinhaltet die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen, im ausreichenden, angemessenen und dem Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse entsprechenden Umfang das typische Inventar bereitzustellen.
Der Umfang dieser Pflicht hängt vom Versorgungsauftrag und von vertraglichen Regelungen der Pflegeeinrichtungen ab.
Ist in den Verträgen nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorgeschrieben, so muss als Ausstattung all das vorgehalten werden, was der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung dient.
Einzelne Pflegeheime wiederum spezialisieren sich auf die Versorgung einer eng definierten Klientel (z.B. Apalliker, Beatmungspatienten u.a.). Für diese wird die spezielle Ausstattung mit Hilfsmitteln vertraglich geregelt.

Hierzu muss der "Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen)" genutzt werden.
Im Katalog ist die Leistungspflicht typischer Produktgruppen festgeschrieben.

Auszug aus dem Abgrenzungskatalog

  GKV Pflegeheim Bemerkungen
Hilfsmittel bei Tracheostoma (Produktgruppe 12) X (X) (Für spezialisierte stationäre Pflege- einrichtungen kann entsprechend dem Versorgungsvertrag die Finanzierungs- zuständigkeit des Heimes für Hilfs- mittel bei Tracheostoma in Betracht kommen.)
Hörhilfen (Produktgruppe 13) X    
Inhalations- und Atemtherapiegeräte (Produktgruppe 14) X (X)

Inhalations- und Atemtherapiegeräte, die ausschließlich von einem Versi- cherten genutzt werden, dienen der Unterstützung und der Durchführung der Behandlungspflege. Für sie kommt eine Leistungspflicht der GKV in Betracht.

Druckminderer plus Druckgasflasche für Notfälle fallen in die finanzielle Zuständigkeit des Heimes.

(Für spezialisierte stationäre Pflege- einrichtungen kann entsprechend dem Versorgungsvertrag die Finanzierungs- zuständigkeit des Heimes für Inhalations- und Atemtherapiegeräte in Betracht kommen.)

Inkontinenzhilfen (Produktgruppe 15)

Außer:
Hilfsmittel zur Inkontinenztherapie (15.25.19 – 15.25.21)

X



X

X

 

 

 

Die Leistungspflicht der GKV ist gegeben, wenn der Einsatz der Inkontinenzhilfen

  • medizinisch indiziert (in der Regel ärztliche Feststellung)
  • und
  • im Einzelfall erforderlich ist und
  • den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen.

Erfolgt der Einsatz der Inkontinenz- hilfen aus anderen Gründen, z.B. zur Pflegeerleichterung, hat das Pflegeheim die Kosten zu tragen.

 

a) Formulare:

  • Sehhilfen – Muster 8,
  • vergrößernde Sehhilfen – Muster 8a,
  • Hörhilfen – Muster 15,
  • sonstige Hilfsmittel – Muster 16.

Die Verordnungsmuster und die dazugehörigen Vordruckerläuterungen sind im Internetangebot der KBV zu finden.

Bei der Verordnung auf Muster 16 sind die Diagnosen und ggf. Erläuterungen auf dem Rezept zu vermerken. (Dies ist die einzige Ausnahme, bei der Diagnosen und Angaben zur Diagnose auf dem Rezept erscheinen dürfen!).
Die Verordnungsvordrucke für Seh- und Hörhilfen haben eigene Diagnosefelder.
Die Verordnung verliert innerhalb von 28 Kalendertagen ihre Gültigkeit.
Änderungen und Ergänzungen sind mit erneuter Arztunterschrift und Datumsangabe zu versehen.

b) Auswahl der Hilfsmittel – welche sind zu Lasten der GKV verordnungsfähig?

Das Hilfsmittelverzeichnis inklusive des Pflegehilfsmittelverzeichnisses kann ebenfalls im Internetangebot der KBV heruntergeladen werden.
Hier sind alle in der Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen stehenden Hilfsmittel benannt. Zu beachten ist, dass auch Produkte, die nicht in dem Verzeichnis gelistet sind, erstattungsfähig sein können. Aussagen zur Leistungspflicht im Einzelfall treffen allein die Krankenkassen.
Das Verzeichnis ist nicht abschließend.
Für eine systematische Gliederung dient eine zehnstellige Positionsnummer als Ordnungskriterium. 

Bei der Verordnung wird entweder die Produktart entsprechend der Hilfsmittelbezeichnung benannt oder die siebenstellige Positionsnummer angegeben. Die zehnstellige Positionsnummer wird nicht aufgeführt – es sei denn, es besteht die medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit dem Produkt eines speziellen Herstellers. Diese muss begründet werden, denn die Auswahl der Einzelprodukte erfolgt in der Regel entsprechend bestehender Verträge der Kassen durch den Leistungserbringer.

Keine Angaben des Versorgungszeitraums auf Hilfsmittelverordnungen

Aus der Richtlinie, in der die sonstigen Leistungserbringer (z.B. Physiotherapeuten, Logopäden) verpflichtet werden oder aus Verträgen der Krankenkassen mit Apothekern kann sich keine Verpflichtung für Vertragsärzte ergeben, Versorgungszeiträume auf Hilfsmittel-Verordnungen zu benennen.

Somit ist der Versorgungszeitraum auf den Verordnungen für Hilfsmittel zum Verbrauch nicht vom Vertragsarzt einzutragen.