Medizinische Beratung

Die Medizinische Beratung der KVMV berät Ärzte leitliniengerecht zu medizinischen, pharma- kologischen, wissenschaftlichen und verordnungsrelevanten Themen der ärztlichen Tätigkeit. Im Mittelpunkt steht die Verordnung von Leistungen zu Lasten der GKV entsprechend der gesetz- lichen Regelungen. Die Beratung der Verwaltung und des KV-Vorstandes, Gremienarbeit, Ent- wicklung von Arbeitshilfen und Öffentlichkeitsarbeit sind weitere Schwerpunkte der Abteilung.

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Heilmittel-Richtlinie: Änderungen zum 1. Januar 2021

Start der neuen Heilmittel-Richtlinie verschoben

Der geplante Start der neuen Heilmittel-Richtlinie für den 1. Oktober 2020 wurde um ein Quartal auf den 1. Januar 2021 verschoben. Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) hat hierüber in seiner Sitzung am 3. September 2020 entschieden. Hintergrund der Verzögerung ist, dass nicht sichergestellt werden konnte, dass alle Softwarehäuser rechtzeitig bis zum 1. Oktober 2020 die neuen Vorgaben der überarbeiteten Heilmittel-Richtlinie korrekt umsetzen und bereitstellen konnten. Die neue Heilmittel-Richtlinie wird daher zum 1. Januar 2021 in Kraft treten.

Die bisherigen Verordnungsformulare 13, 14 und 18 behalten bis zum Jahresende über den 1. Oktober 2020 hinaus ihre Gültigkeit. Sofern Sie bereits die neuen Formulare (neues Muster 13) bestellt haben, bewahren Sie diese bis zum Jahreswechsel auf.

Die KBV wird die Servicebroschüre „Heilmittel“ voraussichtlich am 11. Dezember 2020 mit dem Deutschen Ärzteblatt versenden.

Nachfolgend sind wesentliche Neuerungen, welche ab 1. Januar 2021 gelten, aufgeführt.

Die neue Heilmittelverordnung – neues Muster 13

Ab 1. Januar 2021 wird es mit dem Muster 13 nur noch ein Verordnungsformular für alle Heilmittel geben. Die Einführung erfolgt per Stichtagsregelung. Dieser Vordruck gilt für Physiotherapie, Podologie, Ergotherapie, Ernährungstherapie, Stimm,- Sprech,- Sprach- sowie Schlucktherapie. Bislang waren hierfür drei Mustervordrucke 13, 14 und 18 erforderlich. Auf dem Formular ist anzugeben, für welchen Heilmittelbereich die Verordnung ausgestellt wird.

Eine Ausfüllhilfe (Auszug aus der Vordruckvereinbarung) finden Sie im Internetangebot der KBV.

Neue Heilmittelverordnung: neues Muster 13 ab 1. Oktober 2020 (c) KVMV

Neuer Verordnungsfall – Ablösung der Regelfallsystematik

Es gibt zukünftig einen Verordnungsfall und daran gebunden eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge. Diese lösen die bisherige Regelfallsystematik ab. Es entfällt die Notwendigkeit, zwischen Erstverordnung, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls zu unterscheiden.

Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog. Es können weitere Verordnungsfälle ausgelöst werden, wenn mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppen auftreten. Ein Verordnungsfall bezieht sich immer auf den verordnenden Arzt. Somit erfolgt auch die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge immer arztbezogen. Verordnungen anderer Ärzte müssen nicht berücksichtigt werden.
Ein halbes Jahr nach der zuletzt ausgestellten Verordnung endet ein Verordnungsfall. Das bedeutet, falls das Datum der letzten Verordnung sechs Monate oder länger zurück liegt, muss ein neuer Verordnungsfall ausgelöst werden.
Somit ist nicht mehr das Datum der letzten erfolgten Behandlung, sondern das Datum der letzten Verordnung (in der Verordnungssoftware ersichtlich) durch den Arzt für die Bemessung maßgeblich.

Die Formulierung „orientierende Behandlungsmenge“ soll hervorheben, dass sich der Arzt bei der Heilmittelverordnung an dieser Menge orientiert, aber je nach medizinischem Bedarf des Patienten davon abweichen kann. Für Verordnungsfälle, bei denen die orientierende Behandlungsmenge überschritten wird, ist keine Begründung auf der Verordnung erforderlich. Eine Dokumentation mit den individuellen medizinischen Gründen in der Patientenakte für den höheren Heilmittelbedarf ist ausreichend.

Für die Heilmittelbereiche Podologische Therapie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt.

Höchstmenge je Verordnung
Wie bisher ist auch im zukünftigen Heilmittelkatalog die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung festgelegt (z.B. Wirbelsäulenerkrankungen max. 6 Einheiten je Verordnung).

Abschaffung des „behandlungsfreien Intervalls“
Ab 1. Januar 2021 entfällt das sogenannte „behandlungsfreie Intervall“. Das bedeutet, eine kontinuierliche Behandlung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse ist somit möglich. War die Gesamtbehandlungsmenge des „Regelfalls“ ausgeschöpft, unterlag die kontinuierliche Weiterbehandlung (Verordnung „außerhalb des Regelfalls“) dem Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse. Mit der Einführung der Verordnungsfallsystematik muss nach Erreichen der orientierenden Behandlungsmenge die Notwendigkeit einer weiterführenden Therapie in der Patientenakte dokumentiert werden.

Vereinfachung der Struktur des Heilmittelkatalogs

Mehr Übersichtlichkeit im Heilmittel-Katalog bringt die Zusammenfassung von Diagnosegruppen. Das wird vor allem im Bereich der Physiotherapie deutlich, wo sich die Anzahl von ursprünglich 22 Diagnosegruppen zukünftig auf 13 Diagnosegruppen verringert. Zudem wird innerhalb der Diagnosegruppen nicht mehr zwischen kurz-, mittel- und längerfristigen Behandlungsbedarf unterschieden. Des Weiteren entfällt die sogenannte Aufrechnung der Verordnungsmengen von vorherigen Verordnungen für verwandte Diagnosegruppen und auch ein Wechsel zwischen verwandten Diagnosegruppen ist nicht mehr nötig (z. B. von WS1 zu WS2). Es wird künftig nur noch zwischen „vorrangigen“ und „ergänzenden“ Heilmitteln unterschieden werden – die optionalen wurden in die vorrangigen Heilmittel integriert. Es können bis zu drei vorrangige sowie ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig verordnet werden, z.B. bei Wirbelsäulenerkrankungen je 2 Behandlungseinheiten KG-Gerät, MT und KG Gruppe und als ergänzendes Heilmittel z.B. 6x Wärmetherapie.

Angaben zur Leitsymptomatik

Weiterhin können mehrere unterschiedliche Leitsymptomatiken auf einer Verordnung angegeben werden. Künftig sind dafür gesonderte Ankreuzfelder vorgesehen. Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittelbehandlung handlungsleitend ist, formuliert und im Freitextfeld angegeben werden. Voraussetzung ist, dass diese Angaben der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet werden können.

Längere Frist für Beginn der Heilmitteltherapie

Der späteste Behandlungsbeginn wird von bisher 14 auf künftig 28 Tage erweitert. Zusätzlich kann der Arzt einen dringlichen Bedarf (innerhalb von 14 Tagen) auf der Verordnung vermerken. Dafür wurde ein Feld geschaffen, welches angekreuzt werden kann, wenn die Erkrankung einen früheren Behandlungsbeginn erfordert.

Übergangsregelungen

Der G-BA hat auch Regelungen für den Übergang von alter zu neuer Heilmittelrichtlinie getroffen. Danach behalten die Verordnungen, die vor dem 1. Januar 2021 ausgestellt wurden, solange ihre Gültigkeit, bis alle Behandlungseinheiten erbracht sind. Die Verordnungen mit Ausstellungsdatum nach dem 1. Januar 2021 gelten als neuer Behandlungsfall.

FAQs: Fragen zur neuen „Heilmittel-Richtlinie 2021“

Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für einen Patienten aufgrund derselben Diagnose (d.h. die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog.  Dies gilt auch, wenn sich innerhalb des Verordnungsfalles die Leitsymptomatik ändert oder unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen. Es können mehrere Verordnungen im Rahmen eines Verordnungsfalles getätigt werden.

Es gibt zukünftig einen Verordnungsfall und daran gebunden eine sogenannte „Orientierende Behandlungsmenge“. Diese löst die bisherige Regelfallsystematik ab. Es entfällt die Notwendigkeit zwischen Erstverordnung, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls zu unterscheiden.

Die „Orientierende Behandlungsmenge“ definiert die Summe der Behandlungseinheiten  mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Diese ergibt sich indikationsbezogen aus dem Heilmittelkatalog und entspricht der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls.  Mit dem Wegfall der Verordnung außerhalb des Regelfalls entfällt auch das entsprechende Genehmigungsverfahren, das die Krankenkassen verlangten.

Nein, künftig  entfällt das sogenannte „behandlungsfreie Intervall“. Das bedeutet, eine kontinuierliche Behandlung ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse ist möglich. Das Datum der letzten Heilmittelverordnung ist entscheidend. Liegt es noch keine sechs Monate zurück, wird der bisherige Verordnungsfall fortgeführt. Die „Orientierende Behandlungsmenge“ gilt ebenfalls fort, wobei auch darüber hinaus verordnet werden kann, wenn es medizinisch erforderlich ist.

Liegt das Datum sechs Monate oder länger zurück, wird ein neuer Verordnungsfall ausgelöst.  

 

Beispiel: Der Arzt hat zweimal aufeinanderfolgend je sechs Einheiten Krankengymnastik verordnet. Die Behandlung ist abgeschlossen und der Patient ist zufrieden. Der Patient kommt dann aber nach drei Wochen wieder in die Praxis mit denselben Beschwerden und benötigt nochmals Physiotherapie. -> Es ist dann noch derselbe Verordnungsfall!

Der Arzt muss lediglich bei Überschreitung der „Orientierenden Behandlungsmenge“ darauf achten, die Gründe dafür in der Patientenakte zu dokumentieren.

Ein Verordnungsfall endet sechs Monate nach dem Verordnungsdatum, sofern der Arzt in dieser Zeit keine weitere Verordnung aufgrund derselben Erkrankung für denselben Patienten ausstellt.

Ja, ein Verordnungsfall bezieht sich neuerdings immer auf den verordnenden Arzt. Somit erfolgt auch die Bemessung der „Orientierenden Behandlungsmenge“ immer arztbezogen.

Ja, die Software weist den Anwender darauf hin, sobald mit dem eingegebenen Wert der Behandlungseinheiten die vorgegebene „Orientierende Behandlungsmenge“ überschritten wird.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind keine Änderungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß Prüfvereinbarung in Mecklenburg-Vorpommern vorgesehen.

Ja, es gibt weiterhin einen „Langfristigen Heilmittelbedarf“. Das bedeutet, der Heilmittelbedarf für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen ist verordnungsfähig.

Insofern eine Diagnose der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie vorliegt, bedarf es keiner weiteren Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse. Die Dokumentation der notwendigen ICD-10-GM-Codes auf der Verordnung ist ausreichend.  

Wenn der Patient eine Erkrankung aufweist, die mit einer langfristigen Schädigung vergleichbar ist, muss der „Langfristige Heilmittelbedarf“ von der Krankenkasse genehmigt werden.

Die Ernährungstherapie war bereits und ist auch weiterhin Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie. Neu ist zukünftig, dass die Schlucktherapie als eigenes Heilmittel verordnet werden kann.

Wir empfehlen grundsätzlich die Nutzung der zertifizierten Verordnungssoftware um Prüfanträge der Krankenkassen aufgrund der Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie zu vermeiden. 

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