Medizinische Beratung

Die Medizinische Beratung der KVMV berät Ärzte leitliniengerecht zu medizinischen, pharma- kologischen, wissenschaftlichen und verordnungsrelevanten Themen der ärztlichen Tätigkeit. Im Mittelpunkt steht die Verordnung von Leistungen zu Lasten der GKV entsprechend der gesetz- lichen Regelungen. Die Beratung der Verwaltung und des KV-Vorstandes, Gremienarbeit, Ent- wicklung von Arbeitshilfen und Öffentlichkeitsarbeit sind weitere Schwerpunkte der Abteilung.

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Umschlagverfahren: Übermittlungsweg seit 1. Januar 2017

Das sogenannte Umschlagverfahren hat sich geändert: Seit dem 1. Januar 2017 senden Ärzte versichertenbezogene Daten, die von Krankenkassen zur Begutachtung angefordert werden, direkt an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Nach der Neuregelung erhält der Arzt von der Krankenkasse neben dem Anschreiben, aus dem der Grund für die Begutachtung durch den MDK hervorgeht, einen bereits vollständig ausgefüllten Weiterleitungsbogen, der u.a. die Anschrift des MDK, eine Vorgangsnummer und die Daten des Patienten beinhaltet sowie einen Freiumschlag.

Ausnahmen zum Umschlagverfahren

Unter bestimmten Bedingungen sind versichertenbezogene Daten und Unterlagen direkt an die Krankenkasse weiterzuleiten. In diesen Fällen findet das Umschlagverfahren keine Anwendung.

1. Unterstützung für Versicherte bei Behandlungsfehlern
Versicherte können ihre Krankenkasse bei Behandlungsfehlern (§ 66 SGB V) aktiv um Unterstützung bitten und in diesem Zusammenhang eine Schweigepflichtentbindungserklärung erteilen. Im Rahmen dieser Unterstützung können die Krankenkassen ihre gesetzliche Aufgabe nur dann erfüllen, wenn sie die im Auftrag ihrer Versicherten angefragten Informationen direkt erhalten. Insofern fordern die Krankenkassen die Unterlagen dann zielgerichtet beim Vertragsarzt an. Diese versichertenbezogenen Daten sind den Krankenkassen unmittelbar zuzuleiten.

2. Zusendung von Patientenunterlagen bei Ansprüchen gegenüber Dritten
Nach § 116 SGB X können Krankenkassen einen Anspruch aus gesetzlichem Forderungsübergang gegenüber Dritten haben. Dieser Anspruch ergibt sich grundsätzlich dann, wenn einem ihrer Versicherten durch einen Dritten ein Gesundheitsschaden zugefügt wurde, für dessen Behandlung der Versicherte Leistungen der Krankenkasse in Anspruch nehmen musste. Somit handelt es sich hierbei um einen Anspruch der Krankenkasse gegenüber dem Schädiger. Vor der Anforderung von medizinischen Unterlagen hat die Krankenkasse bei ihrem Versicherten eine Schweigepflichtentbindungserklärung einzuholen. Auch in diesen Fällen sind die versichertenbezogenen Unterlagen direkt der Krankenkasse zuzuleiten.

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